Orofarenks ve hipofarenks kanseri

Orofarenks; bademcikleri, dil kökünü, yumuşak damağı ve orta boğazın arkasını içerir. Hipofarenks daha aşağıda, ses kutusunun çevresinde ve arkasında yer alır ve piriform sinüsleri kapsar. Bu bölgelerdeki kanserlerin çoğu skuamöz hücreli karsinomdur, ancak tipi patoloji doğrulamalıdır.

Boyunda kitle, geçmeyen boğaz ağrısı, ağrılı veya zor yutma, yansıyan kulak ağrısı ya da seste değişiklik inceleme başlatabilir. Küçük bir bademcik veya dil kökü primer tümörü ilk olarak boyun lenf düğümüyle fark edilebilir. Endoskopi ve biyopsi tanıyı koyar; BT veya MRG lokal ve lenf düğümü hastalığını haritalar, gerektiğinde PET/BT ya da diğer görüntüleme yöntemleri kullanılır.

Yeni tanı almış orofarenks skuamöz kanseri, yüksek riskli HPV ilişkisi açısından değerlendirilmelidir. Doku p16 boyaması sık kullanılan bir vekil göstergedir; uyumsuz morfoloji ve p16 bulguları dahil seçili durumlarda HPV'ye özgü test gerekir. Rapor, yalnızca ‘HPV pozitif’ demek yerine kullanılan testi ve sonucu belirtmelidir.

HPV ile ilişkili orofarenks kanseri için AJCC 9. sürümü 2026'da yürürlüğe girdi. HPV ile ilişkili olmayan orofarenks ve hipofarenks kanserleri ilgili 8. baskı sistemi altında değerlendirilmeye devam eder. T, N, M, HPV sınıflandırması ve evreleme baskısını birlikte karşılaştırın. HPV ile ilişkili hastalıkta daha düşük bir evre numarası, mutlaka daha az tedavinin uygun olduğu anlamına gelmez.

HPV testi, primer hipofarenks skuamöz kanserine olumlu bir prognoz atamak için rutin olarak kullanılmaz. HPV ile ilişkili orofarenks kanserinde enfeksiyon yıllar önce geçirilmiş olabilir; tanı, enfeksiyonun ne zaman alındığını belirleyemez.

Seçilmiş lokalize tümörler, uygun boyun yönetimiyle birlikte transoral cerrahi ya da definitif radyasyon ile tedavi edilebilir. Robotik veya lazer yaklaşım bir cerrahi tekniktir; radyasyondan kaçınılacağının garantisi değildir. Cerrahi seçmeden önce temiz sınır olasılığı, lenf düğümü hastalığı ve ameliyat sonrası tedavi olasılığı değerlendirilmelidir.

Definitif kemoradyasyon gerektiren hastalıkta, hasta tolere edebiliyorsa sisplatin sık kullanılır. HPV pozitif hastalıkta tümör yaygınlığı ve lenf düğümü yükü, eşzamanlı sistemik tedavinin gerekip gerekmediğini yönlendirir. Ameliyat sonrasında pozitif sınırlar veya ekstrakapsüler yayılım kemoradyasyonu destekleyebilir; diğer risk faktörleri tek başına radyasyonu destekleyebilir. Yalnızca ilk işlemi değil, olası tüm tedavilerin toplam yükünü de sorun.

Seçilmiş hastalar için kemoradyasyon, larenksi koruyan bir yaklaşım sunar. Diğer hastalar cerrahi gerektirir; larenksin ve farenksin bir kısmı ya da tamamı çıkarılabilir, ardından rekonstrüksiyon ve ameliyat sonrası tedavi uygulanır. Tümör yaygınlığı, kıkırdak invazyonu, hava yolu tıkanıklığı, aspirasyon ve başlangıçtaki yutma durumu yol seçiminde belirleyicidir.

Ciddi hasar görmüş bir larenksi yerinde bırakmak, kötü yutma veya güvenli olmayan bir hava yoluna yol açabilir. Organ koruma sonrası kullanılabilir işlev olasılığını, cerrahi sonrası beklenen rehabilitasyonla karşılaştırın. Beslenme ve hava yolu desteği, kalıcı bir boyun solunum açıklığının gerekip gerekmediği dahil, tedaviden önce açıklanmalıdır.

HPV ile ilişkili orofarenks kanseri sıklıkla iyi yanıt verir, ancak tedavinin azaltılması tam risk grubu ve kanıtlarla desteklenmelidir. Uygun HPV pozitif hastalarda sisplatin yerine setuksimab kullanan çalışmalar aynı kanser sonuçlarını koruyamadı. Hedefe yönelik bir ilaç, otomatik olarak eşit derecede etkili ve daha hafif bir alternatif değildir.

Radyasyon dozunun azaltılması ve tedavinin kısaltılması üzerinde çalışmalar sürmektedir. Yalnızca p16 pozitif olduğu ya da erken bir görüntüleme temiz göründüğü için reçete edilmiş bir kürü azaltmayın veya bırakmayın. Yoğunluk azaltma önerisi; protokolü, uygunluğu, beklenen yararı ve nüksün nasıl izleneceğini belirtmelidir.

Rezeke edilebilir lokal ileri baş-boyun skuamöz kanseri ve PD-L1 CPS en az 1 olan uygun yetişkinler için ABD'deki pembrolizumab etiketi; ameliyat öncesi tedaviyi, ardından sisplatinli veya sisplatinsiz ameliyat sonrası radyasyonla birlikte kullanımı ve sonrasında tek başına kullanımı kapsar. Bu cerrahi yol, her definitif kemoradyasyon planına rutin olarak pembrolizumab eklenmesine yetki vermez.

Kanıtlar ayrıca bölgeye özgü yorumlanmayı hak eder. KEYNOTE-689'da HPV pozitif tümörler küçük bir azınlıktı. Çalışmanın küçük, keşif amaçlı hipofarenks alt grubu, genel çalışmadaki olumlu olaysız sağkalım örüntüsünü göstermedi ve belirsizlik yüksekti. Bu durum her hasta için zarar anlamına gelmez; ancak toptan bir yarar vaadi yerine bireyselleştirilmiş bir değerlendirme gerektirir.

Metastatik veya rezeke edilemeyen nüks hastalıkta, ABD'de birinci basamak tek başına pembrolizumab CPS en az 1 gerektirir; platin ve florourasil ile kombinasyonunda bu eşik bulunmaz. Nivolumab, platin ilerlemesinden sonra etiketlenmiş diğer bir seçenektir. Önceki immün tedavi ve hızlı semptom rahatlaması gereksinimi seçimi etkiler; direnç geliştikten sonra PD-1 ilaçlarını değiştirmek otomatik olarak yarar sağlamaz.

Definitif radyasyon veya kemoradyasyon sonrasında yanıt görüntülemesi genellikle üç ay civarında planlanır; bu süre erken iltihabın gerilemesine izin verir. Şüpheli tutulum veya kalan lenf düğümü büyümesi tekrarlanan görüntüleme ya da doku değerlendirmesi gerektirebilir; ikna edici kalıntı hastalık boyun diseksiyonu gerektirebilir. Çok erken yapılan bir görüntüleme yanıltıcı olabilir.

Nüksten şüpheleniliyorsa bunun tedavi edilen bölgeyle sınırlı mı, yeni bir primer mi yoksa uzak yayılım mı olduğu belirlenmelidir. Seçilmiş olgularda kurtarma cerrahisi veya yeniden ışınlama mümkün olabilir, ancak önceki dozlar ve doku hasarı önemlidir. HPV ile ilişkili kan DNA testleri gelişmektedir ve muayenenin, görüntülemenin ya da şüpheli bir bulgunun doğrulanmasının yerini almamalıdır.

Mümkünse tedaviden önce diş kontrolü, beslenme değerlendirmesi ve konuşma/yutma terapisi planlayın. Ağız içinde ağrı, ağız kuruluğu, tat değişikliği, çene açıklığının azalması ve boyun sertliği tümör tedavisinden sonra sürebilir. Yutma egzersizleri ve diyet değişiklikleri, özellikle aspirasyon endişesi varsa, rehabilitasyon ekibinin önerilerine göre yapılmalıdır.

Yemek sırasında öksürük, tekrarlayan göğüs enfeksiyonları veya kilo kaybı, boğaz iyileşmiş görünse bile yutma sorunlarını işaret edebilir. Beslenme tüpü beslenmeyi destekleyebilir ancak yutma değerlendirmesinin yerini almaz. Yeni solunum güçlüğü, tükürüğü yönetememe veya belirgin kanama acil tıbbi değerlendirme gerektirir.

• Tam bölgeyi, histolojiyi, p16/HPV yöntemini ve sonuçlarını, TNM bulgularını ve evreleme baskısını kaydedin.
• Orijinal görüntülemeleri, ameliyat patolojisini, önceki radyasyon planlarını ve platin veya immünoterapi tarihlerini getirin.
• Kilo eğilimini, beslenme desteğini, hava yolu öyküsünü ve konuşma/yutma değerlendirmelerini ekleyin.