Ağız boşluğu kanseri

Ağız boşluğu kanseri dilin hareketli ön bölümünde, ağız tabanında, diş etlerinde, yanak iç mukozasında, sert damakta veya dudağın iç yüzünde ortaya çıkabilir. Bademcikler ve dil kökü orofarenkste yer alır. Günlük dilde her ikisi de ‘ağız’ ya da ‘boğaz’ kanseri olarak adlandırılsa da bu ayrım evrelemeyi ve tedavi görüşmelerini değiştirir.

Çoğu, biyopsiyle doğrulanan skuamöz hücreli karsinomdur. İyileşmeyen bir ülser, geçmeyen kırmızı veya beyaz leke, kalınlaşma, açıklanamayan kanama, gevşeyen dişler veya boyunda şişlik değerlendirme gerektirir. Displazi veya kanser öncesi leke, invaziv kanserle aynı tanı değildir. Primer ağız boşluğu skuamöz kanserinin prognostik sınıflandırmasında rutin HPV testi önerilmez; bir p16 sonucu HPV ile ilişkili orofarenks evreleme kurallarını otomatik olarak uygulamamalıdır.

Muayene ile BT veya MRG primer tümörü, çene kemiği tutulumunu ve boyun lenf nodlarını değerlendirir. Göğüs veya diğer evreleme görüntülemeleri yaygınlığa ve riske göre seçilir. AJCC şu anda ağız boşluğu için 8. baskı sistemini kullanmaktadır; baş-boyun bölgelerinin tamamı aynı baskıyı kullanmaz.

İnvazyon derinliği, kanserin beklenen yüzey düzeyinin ne kadar altına uzandığını ölçer ve yalnızca kabarık bir tümörün kalınlığı değildir. Bu nedenle küçük görünen bir lezyonda önemli ölçüde derin invazyon bulunabilir. Klinik evre tedaviden önce tahmin edilir; cerrahi patoloji evreyi kesinleştirebilir ve ek riskleri ortaya çıkarabilir.

Cerrahi, ameliyatla çıkarılabilen çoğu ağız boşluğu kanserinde merkezi bir rol oynar. Ameliyat, mümkün olduğunca çok işlevi korurken temiz cerrahi sınırlar elde etmeyi amaçlar. Kapsamı, yalnızca ‘ağız kanseri’ tanısına değil, dilin, çene kemiğinin veya komşu dokuların konumuna ve tutulumuna bağlıdır. Bazı erken lezyonlar lokal olarak çıkarılabilir; daha büyük defektler doku flebi veya kemik rekonstrüksiyonu gerektirebilir.

Ameliyatı kabul etmeden önce beklenen konuşma, çiğneme ve yutma durumunu, diş rehabilitasyonunu, doku verici alanı ve geçici solunum yolu ya da beslenme desteğinin gerekip gerekmeyeceğini konuşun. Rekonstrüksiyon biçimi ve işlevi geri kazandırır ancak tedavi öncesi düzeye dönüşü garanti etmez. Cerrahi kanseri güvenli biçimde çıkaramıyorsa radyasyon temelli veya sistemik bir yaklaşım değerlendirilebilir.

Klinik olarak lenf nodu negatif olması, muayene ve görüntülemede tutulmuş lenf nodu saptanmadığı anlamına gelir; mikroskobik yerleşimler yine de bulunabilir. Tümörün yerleşimi, derinliği, büyüklüğü ve diğer özellikleri elektif boyun yönetimine yön verir. Elle hissedilen bir şişlik olmasa bile ekip boyun diseksiyonu önerebilir. Orta hatta yaklaşan tümörlerde her iki tarafın değerlendirilmesi gerekebilir.

Klinik olarak boynu negatif olan seçilmiş erken evre ağız kanserlerinde, deneyimli merkezlerde sentinel lenf nodu biyopsisi bir alternatif olabilir. İlk drene olan lenf nodlarını haritalar ve örnekler; pozitif sonuç sonraki tedaviyi değiştirir. Uygunluğu yerel deneyime ve rekonstrüksiyon için boyuna erişimin zaten gerekip gerekmediğine bağlıdır. Bu, tedavi edilmeyen lenf nodlarını yalnızca izlemekle aynı şey değildir.

Görünen tüm kanserin çıkarılması tedaviyi her zaman tamamlamaz. Nihai rapor, ameliyat sonrası radyasyon veya kemoradyasyonu destekleyen mikroskobik riskleri ortaya koyabilir. ‘Yüksek risk’ gibi genel bir tanım yerine gerçek sınır ve lenf nodu bulgularını isteyin. İyileşme ve sevk süreci eşgüdümlü yürütülmelidir; böylece önlenebilir gecikmeler sonraki adımı aksatmaz.

Mevcut ABD pembrolizumab endikasyonu, ameliyatla çıkarılabilen lokal ileri baş-boyun skuamöz kanseri olan ve yetkili bir testte PD-L1 CPS değeri en az 1 olan yetişkinleri kapsar. Tedavi, ameliyattan önce tek başına pembrolizumab ile başlar; ameliyat sonrası radyasyonla (sisplatinli ya da sisplatinsiz) sürer ve ardından tek başına pembrolizumab olarak devam eder. Bu, tanımlanmış bir perioperatif tedavi yoludur; cerrahiyi ya da gerekli ameliyat sonrası radyasyonu atlamak için bir gerekçe değildir.

Bu seçim ameliyattan önce konuşulmalıdır; çünkü yalnızca ameliyat sonrası başlamak, çalışılmış dizilimle aynı değildir. Erken evre düşük riskli hastalık otomatik olarak uygun değildir. İmmün ilişkili organ enflamasyonu, otoimmün hastalıklar, nakil öyküsü ve cerrahi planı bozma riski kararın içindedir; onay ve geri ödeme ülkeler arasında farklıdır.

Lokal nüks önce kurtarma cerrahisi veya dikkatle seçilmiş yeniden ışınlama açısından değerlendirilmelidir. Hastalık küratif lokal tedaviyle tedavi edilemiyorsa plan sistemik kontrol, semptomlar ve yaşam kalitesine odaklanır. Önceki platin ve PD-1 tedavisi, tedaviden bu yana geçen süre ve hızlı yanıt gereksinimi önem taşır.

ABD etiket bilgisine göre, metastatik veya çıkarılamayan nüks skuamöz kanserde birinci basamakta tek başına pembrolizumab, PD-L1 CPS değerinin en az 1 olmasını gerektirir; platin ve florourasil ile birlikte pembrolizumab için böyle bir PD-L1 eşiği yoktur. Nivolumab, platin temelli tedavi sırasında veya sonrasında ilerleme olması durumunda etiketlenmiş bir seçenektir. Bu etiketler, PD-1 direncinden sonra PD-1 ilaçları arasında geçiş yapmanın işe yaradığını kanıtlamaz. Kemoterapi, setuksimab temelli yaklaşımlar ve çalışmalar sonraki kararlara girebilir.

Diş, beslenme ve konuşma/yutma değerlendirmesini erken planlayın. Cerrahi ve radyasyon dil hareketini, ağız açıklığını, tükürüğü ve güvenli çiğneme yetisini değiştirebilir. Ağız yoluyla alım yetersiz olduğunda bir beslenme tüpü iyileşmeyi destekleyebilir; tüpün gerekliliği ve çıkarılma planı kalıcı olduğu varsayılmak yerine gözden geçirilmelidir.

Ağız yaraları, enfeksiyon, ağız kuruluğu ve diş çürümesi için üzerinde anlaşılmış bir bakım planı gerekir. Diş çekimi veya implant öncesinde diş hekimlerine daha önce aldığınız çene ya da baş-boyun radyasyonunu bildirin. Sıvıları yutamama, belirgin kanama veya solunum güçlüğünü acilen bildirin; bunlar bir sonraki rutin randevuyu beklememelidir.

Takip; ağzı, boynu, işlevi ve varsa rekonstrüksiyonu kontrol eder; görüntüleme tedavi planı, risk ve bulgulara göre belirlenir. Yeni ve sürekli ağrı, bir ülser veya boyunda şişlik değerlendirilmelidir. Tütün ve areka/betel cevizi kullanımını bırakmak ve alkol kullanımını ele almak bakımın yararlı parçalarıdır; ancak belirli bir maruziyetin kişinin kanserine neden olduğu varsayılmamalıdır.

• Biyopsi ve derinlik, cerrahi sınırlar, lenf nodu sayısı ve ekstranodal yayılımı içeren tam cerrahi patoloji.
• Orijinal görüntülemeler, ameliyat ve rekonstrüksiyon kayıtları, radyasyon planı ve sistemik tedavi tarihleri.
• Gerektiğinde PD-L1 CPS, diş durumu, kilo değişimi ve mevcut konuşma/yutma gereksinimleri.