Miyeloproliferatif neoplazmlar

Klasik BCR::ABL1 negatif MPN'ler polisitemia vera (PV), esansiyel trombositemi (ET) ve primer miyelofibrozu kapsar. Miyelofibroz, PV veya ET sonrasında da gelişebilir. Kronik miyeloid lösemi ise BCR::ABL1 ile yürüyen farklı bir yola sahiptir ve ayrı olarak ele alınır.

Tanı süreci; kan sayımı eğilimlerini, kemik iliği morfolojisini, fibrozis derecesini, JAK2/CALR/MPL testlerini ve diğer nedenlerin uygun biçimde dışlanmasını bir araya getirir. Demir eksikliği, inflamasyon veya hipoksi tabloyu çarpıtabilir. ET, prefibrotik primer miyelofibrozadan ayırt edilmelidir; yüksek trombosit sayısı tek başına bunu sağlayamaz.

PV ve ET'de geçirilmiş tromboz, yaş, moleküler bulgular ve kardiyovasküler faktörler damarsal riskin tahminine yardımcı olur. Çok yüksek trombosit değerleri, edinsel von Willebrand disfonksiyonu yoluyla kanama riskini de artırabilir. Hastalığın ilerleme riski, yakın dönemdeki pıhtı riskinden ayrı bir sorudur.

Miyelofibroz değerlendirmesinde anemi, blastlar, semptomlar, sitogenetik ve mutasyonlar dikkate alınır. Primer hastalıkta DIPSS veya moleküler modeller, PV/ET sonrası gelişen miyelofibrozda ise MYSEC-PM kullanılabilir. Gece terlemeleri, kilo kaybı, kaşıntı, yorgunluk ve erken doyma, kan sayımları sabit görünse bile doğrudan değerlendirilmelidir.

PV yönetiminde amaç genellikle hematokritin %45'in altında tutulmasıdır; bunun için flebotomi ve gerektiğinde sitoredüksiyon kullanılır. Kanama açısından kontrendikasyon yoksa düşük doz aspirin, uygun olduğunda değerlendirilir. Hydroxyurea, interferon temelli tedavi ve seçilmiş sonraki basamak seçenekleri riske, semptomlara, toleransa ve yerel endikasyonlara göre belirlenir.

Rusfertide (Mimrylo), PV'li yetişkinlerde eritrositoz için artık ABD'de onaylıdır. Bu hepsidin mimetiği, alyuvar üretiminde kullanılabilen demiri kısıtlar; VERIFY çalışması ilacı, standart bakıma rağmen hâlâ sık flebotomi gerektiren hastalarda test etmiştir. Flebotomi yükünün azalması, klonun ortadan kalktığını ya da tromboz ve transformasyon riskinin giderildiğini göstermez.

Demir eksikliği ve buna bağlı semptomlar için birlikte yürütülen bir plan gerekir; demir yerine koyma tedavisine tek başınıza başlamayın veya reçete edilen flebotomiyi kendi başınıza bırakmayın, çünkü bu alyuvar üretimini ve hastalık kontrolünü değiştirebilir.

Tedavi yalnızca trombosit sayısına göre değil, riske uyarlanarak planlanır. Antiplatelet tedavi ve sitoredüksiyon tromboz riskine, semptomlara ve kanama değerlendirmesine göre ele alınır. Edinsel von Willebrand disfonksiyonu, aktif kanama ve diğer kontrendikasyonlar aspirin kararını değiştirebilir.

Ropeginterferon alfa-2b artık ABD'de yetişkin ET endikasyonuna sahiptir. SURPASS ET çalışması, lökositozu olan yüksek riskli ve hydroxyurea intoleransı veya direnci bulunan hastalarda bu ilacı anagrelide ile karşılaştırmış ve kalıcı yanıt sonlanım noktasında ropeginterferon lehine sonuç vermiştir. Bu seçilmiş çalışma popülasyonu, yeni tanı almış her ET hastasının bu ilaca ihtiyaç duyduğunun kanıtı olarak sunulmamalıdır.

Gebelik planlaması, ameliyat ve antikoagülasyon ayrıca kişiye özel bir plan gerektirir. Interferon ile diğer sitoredüktif ilaçların uygunluğu farklıdır; hastalar ilaçlarını değiştirmeden önce bu durumları hekimleriyle görüşmelidir.

JAK inhibitörleri uygun hastalarda splenomegaliyi ve semptomları azaltabilir. Ruxolitinib, fedratinib, momelotinib veya pacritinib arasındaki seçim endikasyona, trombosit sayısına, anemiye, önceki tedaviye ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır. Her JAK inhibitörü kullanımı için JAK2 mutasyonu gerekmez; yol, başka itici mutasyonlar üzerinden de etkin olabilir.

Momelotinib'in ABD endikasyonu, anemisi olan yetişkinlerde orta veya yüksek riskli primer ya da sekonder miyelofibrozu kapsar. Pacritinib'in ABD endikasyonu, trombosit sayısı 50 × 10⁹/L'nin altında olan orta veya yüksek riskli primer ya da sekonder hastalığı kapsar. Bunlar birbirinden farklı klinik alanlardır; birbirinin yerine geçen üstünlük iddiaları değildir.

Anemi yönetimi; demir, vitaminler, hemoliz ve tedavi etkileri gözden geçirildikten sonra transfüzyonları ve seçilmiş anemiye yönelik yaklaşımları içerebilir. Bir plan olmadan JAK inhibitörünü aniden kesmeyin; semptomlar ve inflamatuvar komplikasyonlar yeniden alevlenebilir.

Allojenik nakil, miyelofibroz için yerleşmiş ve potansiyel olarak iyileştirici seçenektir. Uygun ve daha yüksek riskli hastalarda bu seçenek, ciddi bir kötüleşme ortaya çıkmadan önce konuşulmalıdır. Hastalık riski, nakil riski, verici seçenekleri, dalak yükü ve hastanın öncelikleri birlikte değerlendirilir; JAK inhibitörüyle semptomların iyileşmesi nakil sorusunu kendiliğinden ortadan kaldırmaz.

Blastlarda artış, yeni sitopeniler, dalak boyutunun büyümesi veya yeni bir transfüzyon ihtiyacı, kemik iliğinin yeniden değerlendirilmesini tetikleyebilir. Akselere veya blast fazına dönüşüm acil bir özel uzmanlık stratejisi gerektirir; bu strateji çoğu zaman AML'ye yönelik ya da araştırma aşamasındaki bir tedaviyi ve hastalık kontrolünün ardından nakil değerlendirmesini içerir.

Takip; kan sayımlarını, dalak bulgularını, semptomları, tromboz veya kanamayı ve ilaca özgü toksisiteyi izlemelidir. Moleküler yanıtlar, özellikle araştırma bağlamında ve nakil sonrasında bilgi verici olabilir; ancak daha düşük bir mutasyon yükü tek başına kür kanıtı değildir. Rusfertide onayı, damarsal ve hastalık seyri ile ilgili sonuçlara yönelik uzun vadeli güvenlilik değerlendirmesini de kapsar.

Ani halsizlik, konuşma veya görme değişiklikleri, göğüs ağrısı, akut nefes darlığı, ağrılı ve şişmiş bir uzuv ya da ciddi kanama acil değerlendirme gerektirir. Yeni başlayan şiddetli karın ağrısı da sıradan bir tedavi yan etkisinden çok damarsal veya dalakla ilgili komplikasyonlara işaret edebilir.

Fibrozis derecesini, mutasyon ve sitogenetik sonuçlarını içeren kemik iliği raporunu; zaman içindeki kan sayımlarını; tromboz ve kanama öyküsünü; flebotomi ve transfüzyon kayıtlarını; dalak görüntülemelerini ve daha önce kullanılan tüm ilaçları getirin. Önerilen tedavinin esas olarak damarsal riski mi azalttığını, semptomları mı iyileştirdiğini yoksa nakil zamanlamasını mı değiştirdiğini ve başarının nasıl ölçüleceğini sorun.