Diffüz büyük B hücreli lenfoma

Tanı, uygun immünfenotipe sahip büyük malign B hücrelerini gösteren doku gerektirir. Başka türlü sınıflandırılamayan DLBCL, primer mediastinal B hücreli lenfoma ve merkezi sinir sisteminde ortaya çıkan lenfoma gibi antitelerden ayrılır. Bir organ yerleşimi gerekli tedavi stratejisini değiştirebilir.

Köken hücre kategorileri germinal merkez B hücreli ve aktive B hücreli örüntüleri içerir. İmmünohistokimyasal bir vekil, gen ekspresyon testiyle aynı şey değildir. Moleküler alt gruplar prognoza ve araştırmalara bilgi sağlayabilir, ancak tek başına bir etiket her hedefli tedaviye izin vermez.

MYC ve BCL2 protein ekspresyonu immünohistokimya ile ölçülür. Yeniden düzenlenmeler, sıklıkla FISH ile değerlendirilen genetik değişikliklerdir. Çift ekspresör sonucu double-hit lenfoma tanısını oluşturmaz ve tedavi yalnızca bu ifadeler benzer duyulduğu için yoğunlaştırılmamalıdır.

Güncel sınıflandırmalar, MYC ve BCL2 yeniden düzenlenmesi olan hastalığı diğer genetik kombinasyonlardan ayırır; eski raporlar MYC/BCL6 hastalığını farklı gruplayabilir. Son tanının, yalnızca tek bir FISH sonucunun değil, güncel sınıflandırmaya göre değerlendirilip değerlendirilmediğini sorun.

Başlangıç PET/BT, LDH, kan sayımları, organ işlevi ve performans durumu hastalığın yaygınlığını ve riski belirlemeye yardımcı olur. Uluslararası Prognostik İndeks bir risk aracıdır, kişisel sağkalım tahmini değildir. Evre IV hastalık bile küratif amaçla tedavi edilebilir.

Kalp işlevi, kırılganlık, enfeksiyon öyküsü ve nöropati rejimi ve gereken desteği etkiler. Yaşlı erişkinlerde geriatrik değerlendirme, uygun bir hastayı azaltılmış yoğunluk veya antrasiklin alternatifi gereken bir hastadan ayırabilir. Yalnızca yaş eksik bir değerlendirmedir.

R-CHOP, rituksimabı siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon ile birleştirir. Pola-R-CHP, vinkristinin yerine CD79b'ye yönelik antikor-ilaç konjugatı polatuzumab vedotin kullanır. ABD'deki birinci basamak polatuzumab endikasyonu, IPI en az 2 olan erişkin DLBCL NOS veya yüksek dereceli B hücreli lenfoma olgularını belirtir.

POLARIX'in beş yıllık takibi progresyonsuz sağkalım yararını göstermeyi sürdürdü; genel analizde istatistiksel olarak anlamlı bir genel sağkalım farkı yoktu. Bu, her hastanın daha uzun yaşadığının kanıtı olarak duyurulmamalıdır. Raporun yayımlanmış bir düzeltmesi vardır; genetik alt grup grafikleri yorumlanırken bu önemlidir.

Sınırlı evre hastalıkta daha kısa veya PET'e uyarlanmış bir tedavi ve seçilmiş radyoterapi kullanılabilir. Belirli yüksek dereceli genetik antiteler farklı bir rejim veya çalışma gerektirebilir. Karar, kemoterapi yoğunluğunu artırmanın tüm DLBCL olgularına yarar sağladığı varsayımı yerine antiteyi, riski ve kanıtı belirtmelidir.

Nörolojik semptomlar, farklı bir tedavi planı gerektiren gerçek MSS tutulumu açısından incelenmelidir. CNS-IPI, belirli ekstranodal bölgeler ve biyoloji, semptom olmasa bile ek değerlendirme gerektirebilecek hastaların belirlenmesine yardımcı olur.

Koruyucu yüksek doz metotreksat evrensel bir gereklilik değildir. Yararı, son dönemdeki geniş analizler de dahil olmak üzere tartışılmaya devam etmektedir; böbrek toksisitesi ve küratif sistemik tedavide gecikmeler ise gerçek kaygılardır. Beklenen bireysel yararı, zamanlamayı ve alternatifleri sorun; yerleşmiş MSS hastalığını tedavi etmek profilaksiyle aynı şey değildir.

Tedavi sonu PET, standartlaştırılmış yanıt ölçütleri kullanılarak yorumlanır. Aktif tutulum göstermeyen kalan bir kitle, tam metabolik yanıtı temsil edebilir. Pozitif bir odak, inflamasyon veya enfeksiyon lenfomayı taklit edebildiği için tedavide büyük bir değişiklikten önce doku doğrulaması gerektirebilir.

Son dönemdeki TRANSFORM analizleri, dolaşımdaki tümör DNA'sının temizlenmesinin görüntülemenin ötesinde prognostik bilgi eklediğini göstermektedir. Bu umut verici tamamlayıcı bir kanıttır; tek bir kan testine dayanarak tedaviyi durdurma, yoğunlaştırma veya değiştirme yönünde evrensel bir talimat değildir. Test yöntemi, zaman noktası ve klinik bağlam önemlidir.

Birinci basamak tedaviye refrakter olan veya 12 ay içinde nüks eden uygun büyük B hücreli lenfomada, tanımlı koşullarda aksi-cel ve liso-cel için ikinci basamak endikasyonları vardır. ZUMA-7, yanıt veren olgularda kurtarma kemoterapisi ve ardından nakil stratejisine kıyasla aksi-cel için genel sağkalım yararı göstermiştir.

Sevk, hastalık hâlâ kontrol edilebilirken yapılmalıdır. T hücrelerinin toplanması, üretim, köprüleme tedavisi ile seyahat ve destek gereksinimleri eşgüdüm gerektirir. Önceki ilaçlar hücre toplamayı etkileyebilir; hücresel tedavi planı konuşulmadan başka bir kurtarma kürüne başlamak sıralamayı karmaşıklaştırabilir.

CAR-T ürünleri birbirinin yerine kullanılamaz. CRS, nörolojik toksisite, sitopeniler, enfeksiyon ve uzun vadeli izlem dikkate alınmalıdır. Otolog nakli tolere edememek tüm CAR-T seçeneklerini otomatik olarak dışlamaz; uygunluk ayrı bir değerlendirme gerektirir.

Nüks daha geç ortaya çıktığında ve hastalık kurtarma kemoterapisine duyarlı kaldığında, uygun hastalar için yüksek doz tedavi ve otolog kök hücre desteği potansiyel olarak küratif bir yol olmayı sürdürür. PET yanıtı, organ rezervi ve kök hücre toplama olanakları bu kararı yönlendirir.

Nüks, mümkün olduğunda genellikle yeniden biyopsi edilmelidir; özellikle uzun bir remisyondan sonra veya bir bölge farklı davranıyorsa. Hastalık dirençliyse, nakil uygun değilse veya önceki tedavi dengeyi değiştiriyorsa bir çalışma, CAR-T ya da başka bir sistemik seçenek daha uygun olabilir.

CD20×CD3 bispesifik antikorları T hücrelerini malign B hücrelerine yaklaştırır. ABD'de epcoritamab ve glofitamab monoterapisi endikasyonları, en az iki önceki sistemik basamaktan sonra uygun nüks/refrakter büyük B hücreli hastalıkları belirtir. Bu ilaçlar CAR-T sonrasında veya bu yol uygun olmadığında yararlı olabilir, ancak sıralama önceki hedeflere ve hastalığın hızına bağlıdır.

STARGLO ve üç yıllık takibi, nakile uygun olmayan nüks/refrakter DLBCL'de R-GemOx'a kıyasla glofitamab-GemOx kombinasyonunu desteklemektedir. AB bu kombinasyonu belirtilen hasta grubu için onaylamaktadır; ABD'deki Columvi etiketi farklı kalmayı sürdürür. Avrupa endikasyonundan ABD'de kombinasyon onayı olduğu sonucunu çıkarmayın.

Diğer olasılıklar arasında antikor-ilaç konjugatları ve seçilmiş antikor kombinasyonları yer alır. ABD'de brentuksimab vedotin ile lenalidomid ve rituksimab, otolog naklin veya CAR-T'nin uygun olmadığı belirtilen LBCL olgularında en az iki basamaktan sonra onaylanmıştır. Seçim bireyselleştirilir; birbiriyle ilişkisiz çalışmaların yanıt oranlarına dayanan bir sıralama değildir.

Anti-CD20 tedavisi hepatit B'yi yeniden aktive edebilir. Tarama, gerektiğinde antiviral koruma, aşı planlaması ve enfeksiyon izlemi tedavi planının parçası olmalıdır. Hızlı etkili tedaviden önce, özellikle hacimli hastalıkta veya böbrek işlevi bozuk olduğunda tümör lizisi profilaksisi gerekebilir.

Bispesifik antikorlar ürüne özgü kademeli doz artırımı ve izlem gerektirir. CRS ve enfeksiyona ek olarak Columvi güvenlik güncellemesi, yaşamı tehdit edebilen inflamatuvar bir komplikasyon olan hemofagositik lenfohistiyositoza dikkat çekmektedir. Klinik kötüleşmeyle birlikte süren ateş, sıradan bir infüzyon reaksiyonu gibi kendi kendine tedavi edilmek yerine acil değerlendirme gerektirir.

Yapıldıysa MYC/BCL2/BCL6 testlerini içeren tam patolojiyi, PET/BT görüntülerini, her rejimi ve yanıt tarihini, önceki toksisiteleri ve en güncel kan ile organ işlevi sonuçlarını getirin. Progresyon tarihlerini birinci basamak tedavinin bitişine göre ekleyin.

Hangi kararın acil olduğunu sorun: alt tipin doğrulanması, küratif tedavinin başlatılması, hücre toplanması veya kesin bir tedavi hazırlanırken hastalığın kontrol altına alınması. Yararlı bir ikinci görüş, yalnızca yeni bir ilaç listesi sunmak yerine sıralamayı, alternatifleri ve lojistik uygulanabilirliği açıklamalıdır.