Kronik miyeloid lösemi

KML, genellikle Philadelphia kromozomuyla ilişkili BCR::ABL1 füzyonunu taşıyan bir kan yapıcı hücreden kaynaklanır. Bu kazanılmış değişiklik genellikle çocuklara kalıtılmaz. Kan testleri, kemik iliği morfolojisi ve kromozom analizi tanıyı koyar ve ek anormallikleri saptar; başlangıçta transkriptin tanımlanması ilerideki izlemeyi destekler.

Kronik faz ile blastik faz birbirinden ayırt edilmelidir. DSÖ'nün güncel çerçevesi KML'yi iki evreli olarak ele alırken diğer sistemler akselere faz ölçütlerini korumaktadır. Bu nedenle “akselere faz” ifadesini kullanan bir rapor, hangi sınıflamanın kullanıldığını ve bulguları belirtmelidir. Blast artışı, ek kromozom anormallikleri ve yanıt kaybı, terminoloji ne olursa olsun hızlı bir uzman yeniden değerlendirmesi gerektirir.

Birinci basamak seçenekler arasında imatinib ve diğer uygun TKI'lar yer alır; bulunabilirlik ülkeye göre değişir. Daha hızlı moleküler yanıt, tolere edilebilirlik, eşlik eden diğer hastalıklar, gebelik planları, maliyet ve ileride tedavisiz remisyon olasılığı önem taşır. Daha yeni bir ilaç, otomatik olarak her hasta için en uygun seçim değildir.

Asciminib, ABL miristoil cebine bağlanır ve ABD'de yeni tanı almış erişkin kronik faz Ph pozitif KML için güncel bir endikasyona sahiptir; belirtilen diğer kullanımları da vardır. ASC4FIRST randomize kanıtları, yayımlanmış 96 haftalık analizi ve 144 haftalık kongre güncellemesini içerir; genel olarak araştırmacının seçtiği karşılaştırmaya göre daha derin moleküler yanıtları destekler. Bu moleküler sonuçlar, her bir TKI'ya karşı uzun dönem sağkalım üstünlüğünün kanıtı olarak sunulmamalıdır.

Tipik erken eşikler; üçüncü ayda %10, altıncı ayda %1 ve on ikinci ayda %0,1 düzeyinde ya da altında BCR::ABL1 IS'dir. Güncel kılavuzlar tedaviyi değiştirmeden önce eğilimi, doğrulamayı, tedavi kesintilerini ve bireysel koşulları değerlendirir; tek bir sınırda sonuç kararın tamamı değildir.

Atipik transkriptler kişiye özel bir test gerektirebilir ve her zaman olağan IS ile bildirilemez. “Saptanamaz” ifadesi ancak yeterli bir örnek ve belirtilmiş duyarlılıkla anlamlıdır. Mümkün olduğunda sonuçları sürekli aynı, kalite kontrollü laboratuvardan gelen seri ölçümlerle değerlendirin.

Direnç ilan etmeden önce atlanan dozları, tedaviye ara verilmesini, besinle ilgili talimatları, ilaç etkileşimlerini ve testin güvenilirliğini gözden geçirin. Doğrulanmış bir moleküler yükselme veya yetersiz yanıt, kemik iliği/sitogenetik değerlendirme ve BCR::ABL1 kinaz bölgesi mutasyon testi gerektirebilir. Yan etkilere bağlı intolerans ile gerçek direnç farklı seçimler gerektirir.

T315I ve bileşik mutasyonlar ilaç seçeneklerini daraltabilir. Ponatinib ve asciminib'in seçilmiş dirençli hastalıkta tanımlanmış rolleri vardır; ancak endikasyonları, dozlamaları, kardiyovasküler riskleri ve mutasyon duyarlılıkları farklıdır. Mutasyon sonuçları, basit bir çevrim içi ilaç eşleştirme listesi gibi kullanılmak yerine tedavi eden ekip tarafından yorumlanmalıdır.

Olverembatinib, Çin'de belirli KML hasta grupları için onaylıdır; dirençli veya intoleran kronik faz hastalık ile tanımlanmış T315I pozitif durumlar buna dahildir. Kanıtları arasında, çok sayıda TKI sonrasında yapılan ve daha önce ponatinib veya asciminib ile tedavi edilmiş bazı hastaları da içeren doz randomizasyonlu bir faz Ib çalışması yer alır. Doz randomizasyonu, bu ilaçlara karşı üstünlüğün doğrudan karşılaştırmalı kanıtı değildir.

Tekrarlayan dirençten sonra, ilerleme seçenekleri daraltmadan bir değerlendirme isteyin. Bir klinik çalışma, alternatif bir moleküler strateji veya allojenik nakil düşünülebilir. Yayımlanmış etkinlik ve Çin onayı, hastanın kendi ülkesinde ruhsat ya da tedarik sağlandığı anlamına otomatik olarak gelmez.

Gözetim altında ilaç kesme denemesi; yeterli TKI maruziyeti, sürekli derin moleküler yanıt ve hızlı sonuç veren, sık ve yüksek kaliteli moleküler testlere erişimi olan seçilmiş kronik faz hastalara ayrılmıştır. Önceki hastalık öyküsü ve izlemin güvenilirliği, en son düşük PCR değeri kadar önemlidir.

EURO-SKI, iyi seçilmiş hastaların bir bölümünde kalıcı tedavisiz remisyonun mümkün olduğunu doğrulamaktadır; ancak birçok hastada tedavinin yeniden başlatılması gerekir. İzlem başlangıçta özellikle sıktır ve geç moleküler nüks görülebileceği için uzun dönem sürdürülür. MMR kaybı genellikle tedavinin hemen yeniden başlatılmasını gerektirir; belirtileri veya anormal kan sayımlarını beklemeyin.

Blastik fazdaki KML acil ve yüksek riskli bir durumdur. Blast hücre çizgisi —miyeloid veya lenfoid— uygun bir TKI ile birleştirilecek kemoterapi ya da immünoterapi temelini etkiler. Bu durum, olağan bir tablet değişimiyle komplikasyonsuz kronik faz KML gibi tedavi edilmemelidir.

Amaç genellikle hastalık kontrolünü yeniden sağlamak ve mümkün olduğunda allojenik nakle geçmektir. Nakil kararlarında yanıt, mutasyonlar, organ işlevi, verici seçenekleri ve enfeksiyon dikkate alınır. Nakil sonrasında moleküler izlem ve seçilmiş TKI ya da verici lenfosit stratejileri gündeme gelebilir; plan kişiye göre düzenlenir.

TKI'ların güvenlik profilleri farklıdır. Plevral veya akciğerle ilgili sorunlar, damar hastalığı, metabolik değişiklikler, karaciğer anormallikleri, pankreas toksisitesi ve sürekli yorgunluk, seçimi veya doz ayarlamasını etkileyebilir. Tableti sessizce atlamak yerine belirtileri erken bildirin; yanıtı stabil olan bir hastada doz azaltımı bir izlem planı gerektirir.

Gebelik planını tedaviyi değiştirmeden önce hematoloji ve kadın doğum uzmanlarıyla birlikte yapın. Anne adayının TKI maruziyeti, kesinti zamanlaması, olası interferon kullanımı ve emzirme kişiye özel öneriler gerektirir; beklenmeyen gebelik hızlı bir değerlendirme gerektirir. Çocuklarda pediatrik uzmanlık ile büyüme, kemik sağlığı ve gelişimin izlenmesi gerekir; erişkin önerilerinin basitçe aktarılması yeterli değildir.

Özgün kemik iliği ve kromozom raporlarını, transkript tipini, birimleri ve laboratuvar adlarıyla tarihli tüm BCR::ABL1 sonuçlarını, mutasyon testlerini, TKI dozlarını ve kesintilerini, her ilaç değişikliğinin gerekçesini ve kalp ile akciğere ilişkin öyküyü getirin. Moleküler sonuçların bir grafiği, çoğu zaman tek bir güncel rapordan daha yararlıdır.

Kararın tolere edilebilirlik, kaçırılmış bir eşik, direnç, gebelik, tedaviyi bırakma veya nakil ile ilgili olup olmadığını netleştirin. Ülkeler arası bakım için uyumlu testler, güvenilir bir reçete tedariki ve yükselen sonuçlara göre harekete geçmekle sorumlu, adı belirli bir ekip düzenleyin.