骨髄腫の再発後、再び完全寛解に
腹部で急速に増大した腫瘍のため、Lucyに耐えられる治療の選択肢はわずかでした。CAR-T細胞療法により再び完全寛解が得られ、先の予定を立てる時間が戻ってきました。
Lucyの腹部の腫瘤は縮小し始めていました。しばらくの間、最新の治療が効いているように思われました。
救援療法を2サイクル行った後、骨髄腫は部分奏効に達していました。およそ1週間後、血液中の指標が再び上昇し始めました。治療からほとんど回復しないうちに、彼女は診察室で次の方針を話し合うことになりました。
今回は、次のサイクルがいつ始まるかを尋ねるところからは始めませんでした。
「ほかに選択肢はありますか」
Lucyは2020年7月に多発性骨髄腫と診断されたとき61歳でした。胸や背中、肋骨の痛みがあり、疲労感、体重減少、貧血もみられました。
退職後は、自分の一日を自分で組み立てるのが好きでした。用事を済ませ、友人に会い、家族に頼らずに物事をこなしていました。体調を崩すにつれて、出かけることにも多くの配慮が必要になりました。以前は一気に終えていた用事を、何回かに分けなければならなくなりました。
その変化を説明するのは難しいことでした。人に尋ねられると、少し疲れているだけだと答えていました。ふつうの一日を過ごすのにどれだけの労力が要るのかを言葉にするのは、もっと難しいことでした。
診断によって、ほとんど知らなかった病気と向き合うことになりました。骨髄腫は骨髄の形質細胞から始まります。この細胞は通常、体が感染と戦うのを助けますが、がん化すると骨を損傷し、正常な血球の産生を妨げることがあります。彼女の病気は進行しており、遺伝子検査では複数の高リスクの異常が確認されました。
医師は、自身の造血幹細胞を用いる自家造血幹細胞移植について説明しました。彼女は断りました。
治療は望んでいましたが、その処置が何を伴うのか、体がどこまで耐えられるのか、回復はどう進むのかに不安がありました。「良くなるために頑張って」と言われるだけでは、その問いへの答えにはなりませんでした。彼女は選択肢を理解し、決定に自分も関わりたいと考えていました。
bortezomib、doxorubicin、dexamethasoneによる治療を受けました。6サイクル後、病気は完全寛解に達しました。
医師が次の段階を説明する間、彼女は痛みと疲労のために先延ばしにしていたことを考えていました。友人から会おうと誘われたとき、治療のことを考える前に、行きたいかどうかを考えられるようになっていました。
続いて4サイクルの地固め療法が行われ、その後は維持療法に移りました。一部の薬は耐え難く、医師は治療内容を調整しました。
自分の状態を説明するのが上手になりました。診察の前に、何が最もつらかったかを整理するようになりました。どの症状が食事や睡眠を妨げたのか、どの症状が出ると外出が難しくなったのか。以前は、多くを話しすぎると愚痴のように聞こえるのではないかと気にしていました。今は、なぜ医師にそれを伝える必要があるのかが分かっていました。
2023年5月、検査の結果が変わりました。
骨髄腫に関連するMタンパクが再び検出されるようになり、病気の活動性を示す他の指標も上昇を続けました。やがて右下腹部にしこりがあることに気づきました。画像検査では骨盤の右側に腫瘤が認められ、最も長いところでおよそ13センチメートルでした。
それまで、骨髄腫についての理解の多くは血液検査、骨髄検査、骨の痛みから得たものでした。腹部の腫瘤は、触れて分かるものでした。時々、手を当ててから、触ったくらいでは何が起きているか判断できないと分かって手を離すことがありました。
生検では形質芽球性の特徴と非常に速い細胞増殖が認められました。病気は骨髄の外に腫瘍を形成し、攻撃的な経過をたどっていました。
一方で、骨髄中の形質細胞の割合は比較的低いままでした。この点は彼女を混乱させました。医師は画像所見と組織所見を合わせて考える必要があり、骨髄の結果だけでは今回の再発の広がりを反映していませんでした。
耐容性を考慮して、新しい併用療法が減量して処方されました。それでも、感染と戦う白血球が不足する重い好中球減少症を発症し、発熱も伴いました。
「頑張って」と言われるのがつらいと感じることがありました。悪意がないことは分かっていました。治療を続ける意志はありましたが、今の苦しさが一時的な奏効以上のものにつながるのかを知りたかったのです。
2サイクル後、腫瘤は小さくなり、病気は部分奏効の基準を満たしました。およそ1週間後、指標は再び上昇しました。
医療チームは、進行の速い病気、治療効果の短さ、そしてさらなる化学療法に対する彼女の低い耐容性という課題に同時に向き合う必要がありました。彼女は自家造血幹細胞移植を受けることには依然として同意しませんでした。
別の検査が、先に進む道を示す可能性がありました。彼女の骨髄細胞は、CAR-T細胞の標的になりうるタンパク質であるBCMAを高く発現していました。
医師は、血液からT細胞を採取するところから始まる流れを説明しました。細胞は標的を認識できるよう実験室内で加工され、その後体内に戻されてがんを攻撃します。
自分の免疫細胞を使う治療だと理解しました。それでも判断は簡単ではありませんでした。これまでの治療も、病気が戻るまでは効いていました。彼女は、細胞を準備している間に何が起きるのか、輸注後にチームが何を注視するのか、合併症にはどう対応するのかを知りたがりました。
自分の病気のリスク、限られた代替手段、CAR-T細胞療法の考えられる利益と有害事象について話し合ったうえで、治療を進めることを決めました。
2023年11月にT細胞を採取しました。細胞を準備している間、CAR-T治療へのブリッジとして、残存する腹部の腫瘤に対して5回の放射線治療を受けました。
腫瘤の大きさに目立った変化はありませんでした。
輸注の前に縮小を目にしたいと願っていたため、残念に思いました。今のところ腫瘍は残っており、治療の次の段階はこれからでした。
3日間の前処置の化学療法を受けました。2024年1月9日、加工したCAR-T細胞が輸注されました。
その後、CAR-T細胞療法に関連する炎症反応であるグレード2のサイトカイン放出症候群を発症しました。約5日間続き、tocilizumabなどで治療しました。好中球と血小板の数も減少しました。
関連する神経毒性症候群は発症しませんでした。低下した血球数はおよそ3か月かけて回復しました。
輸注から1か月後の最初の正式な評価では、腫瘍は部分奏効に相当するまでに縮小していました。
Lucyは喜びつつも慎重でした。前回の改善のあと、どれほど早く指標が上昇したかを覚えていたからです。広く知らせる前に、次の画像検査の結果を見たいと思っていました。
3か月の時点で、PET/CTなどの評価により完全寛解が確認されました。
その言葉を聞くのは初めてではありませんでした。今回は、その価値と限界の両方を分かっていました。まず薬のこと、フォローアップの予定、報告すべき変化について尋ねました。医師の説明が終わってから、ようやく結果を素直に喜びました。
高リスクの病気であったため、医療チームは寛解の延長を期待して、輸注からおよそ3か月の時点でpomalidomideによる維持療法を開始しました。
CAR-T細胞療法から約15か月の時点で、特に深い奏効とされる厳格な完全寛解が続いていました。微小残存病変の検査は陰性で、検査の感度の範囲内では病気のわずかな痕跡も見つかりませんでした。
それは持続する寛解であり、治癒の証明ではありません。それでも、急速に増大した腹部の腫瘍と救援療法への短い奏効を経て、彼女には次の治療の先を考える時間がありました。
誘いへの答え方が変わりました。以前は「また今度ね」と言っていましたが、今は日時と場所を尋ね、そのうえで自分の通院予定を確認します。行ける状態でなければ、そう伝えればよいのでした。
ある日、友人から、一緒にのんびり散歩できる場所の話が出ました。
Lucyはそこまでの距離と、途中に座れる場所があるかを尋ねました。次のフォローアップの予定が決まったら、日を取り決めましょうと彼女は言いました。