軟部肉腫

軟部肉腫は、脂肪、筋肉、血管、結合組織などの支持組織に発生します。痛みのない、大きくなる腫瘤も重要です。深い位置にあるもの、増大するもの、切除後に再発したものは、評価が必要です。腹部の腫瘍では、目に見える腫瘤ではなく、腹部の張りや痛みとして現れることがあります。症状だけでは、肉腫と良性の腫瘤を区別することはできません。

通常は画像検査を先行させ、その後に生検を行います。MRIは四肢や体幹の多くの腫瘍の評価に用いられ、CTは後腹膜の病変で中心的な役割を果たします。画像ガイド下の針生検は、穿刺経路と採取部位がその後の手術に支障を来さないよう、治療チームと相談して計画すべきです。腫瘤が予期せずすでに切除されている場合は、追加治療を決める前に、元の画像、病理標本、手術記録を取り寄せてください。

専門的な病理の見直しは、形態像、免疫組織化学、選択された分子検査を統合して行います。MDM2の増幅は、一部の脂肪性腫瘍の分類に役立ちます。SS18に関連する融合遺伝子は、滑膜肉腫を支持する所見です。広範な遺伝子パネル検査の結果は、信頼できる組織診断に代わるものではなく、遺伝子の変化が診断的であっても、実証された薬剤標的であるとは限りません。

本ガイドは成人型の軟部肉腫を対象としています。GIST、子宮肉腫、ユーイング肉腫にはそれぞれ専用の診療の流れがあり、小児の横紋筋肉腫は小児肉腫のチームによる診療が必要です。悪性末梢神経鞘腫瘍ではNF1の評価が必要になることがあり、異常に若い年齢や示唆に富む家族歴は、遺伝カウンセリングの根拠になります。

病理診断でこれらのいずれかが同定された場合は、該当する専用のガイドをご覧ください。

悪性度は顕微鏡下での生物学的な攻撃性を表し、病期は疾患の広がりを表します。大きさ、深さ、部位、切除断端、病型も再発リスクに影響します。胸部CTは通常、肺への転移の確認に用いますが、追加の画像検査は個別に組み立てます。肺以外の評価が必要な病型もあります。リンパ節の手術を、すべての肉腫に対して日常的に行うのは適切ではありません。

限局性で完全切除が可能なのか、局所的に切除不能なのか、遠隔転移があるのかを区別するよう、チームに確認してください。境界的な手術は、選択された術前治療によって実施可能になることがありますが、意味のある縮小が得られる可能性と、手術を遅らせるリスクの両方について話し合う必要があります。

手術が可能な限局性の病態では、有用な機能を温存しながら、腫瘍のない切除断端を目指します。再建とリハビリテーションは、最初の計画に含めておくべきです。断端が陽性または不明確な場合は、解剖とリスクに応じて追加手術や放射線治療が検討されます。放射線治療によって、避けられたはずの不完全な手術が完全切除と同等になるわけではありません。

ASTROが支持する2026年のESTROガイドラインは、四肢や体幹壁の肉腫で放射線治療が適応となる場合に、術前照射を支持しています。判断は局所再発のリスクと専門医の見直しに依存します。短期間の照射スケジュールや全身薬との併用は、確立された治療を広く置き換えるものではなく、研究の領域にとどまっています。

時期の選択にはトレードオフがあります。術前照射は一般に照射範囲が小さくなりますが、創傷治癒への懸念が増します。術後照射では照射範囲が広くなり、晩期の硬縮、腫脹、線維化が増えることがあります。低リスクの腫瘍では放射線治療が不要なこともあります。創傷のケア、関節機能、神経の保護、手術までの予定間隔について確認してください。

後腹膜肉腫は腹部臓器の背側に発生します。腫瘍学的に適切な切除を行うために、隣接する臓器の合併切除が必要になることがあり、計画は組織型と臓器機能によって形づくられます。この部位に特有の解剖に習熟した外科医の経験が重要であり、四肢肉腫の計画をそのまま腹部に当てはめることはできません。

STRASS試験では、日常的な術前照射による腹部無再発生存期間の全体的な利益は示されませんでした。その後の解析では、特定の脂肪肉腫のグループでは異なる可能性が示唆されていますが、サブグループの解析や非ランダム化の知見は、すべての人に照射を行うことを確立するものではありません。想定される再発のパターン、リスクのある臓器、提案された照射の根拠について話し合ってください。

すべての肉腫手術の後に化学療法が必須なわけではありません。より高リスクで、化学療法に感受性のある病態に対して、病型、推定される遠隔再発リスク、全身状態、患者さんの優先順位を考慮して選択的に検討します。予測されるリスクの推定値は話し合いの助けになりますが、個々の患者さんでの利益を保証するものではありません。

SARC032試験は、ステージIIIの四肢または四肢帯の未分化多形肉腫、および脱分化型または多形型の脂肪肉腫を対象に、術前照射と手術に併用する周術期のpembrolizumabを検討しました。2年無病生存期間は改善しましたが、重篤な毒性は増加しました。これは病型を特定したうえでの治療の議論であり、すべての限局性肉腫に免疫療法を行う根拠ではありません。試験のエビデンス、ガイドラインへの採用、地域の償還（保険給付）は、それぞれ別に確認すべきです。

多くの進行した成人型肉腫では、doxorubicinが一次治療の基幹として用いられています。ifosfamideの追加は腫瘍の縮小を増やし進行を遅らせることがありますが、主要なランダム化比較では全生存期間を有意に改善せず、毒性が増加しました。速やかな縮小が主要な症状を緩和したり、局所的な処置を可能にしたりする場合には、併用が妥当なことがありますが、それがすべての人にとって自動的に良い選択になるわけではありません。

平滑筋肉腫は、画一的なアプローチに対する重要な例外です。LMS04試験では、未治療の進行平滑筋肉腫において、doxorubicin単剤よりも、doxorubicin–trabectedinに続くtrabectedinの維持療法で生存期間が延長しましたが、毒性はより強くなりました。これは検討された病型に当てはまるものであり、骨髄、肝臓、心機能の予備能の評価が必要です。

少数の転移であれば、手術、定位放射線治療、焼灼治療について話し合うことがあります。選択は、関連する病変をすべて制御できるか、無病期間、他部位の進行、予想される機能によって決まります。選択された患者さんでの良好な結果は、すべての肺転移を切除すべきであることを証明するものではありません。

以降の治療では、別の化学療法、分子標的薬、臨床試験が選択肢になります。これまでの治療反応、アントラサイクリンの累積投与量、残存する神経障害、骨髄や肝機能は、利用できる薬剤の一覧と同じくらい重要です。治療の変更は、差し迫った病変を縮小する、増殖を遅らせる、症状を緩和する、治療の負担を減らすといった、実際の目標に応えるものであるべきです。

まれな病型の一部には特有の選択肢があります。静注atezolizumabは、2歳以上の切除不能または転移性の胞巣状軟部肉腫に対して米国での適応があります。nab-sirolimusは、局所進行の切除不能または転移性の悪性PEComaを有する成人に対して米国で承認されています。crizotinibは、条件を満たすALK陽性の炎症性筋線維芽細胞性腫瘍に適応があります。これらの診断は、一般的な「肉腫」という分類に置き換えるべきではありません。

NTRK融合遺伝子が確認されれば、その適応基準を満たす場合に、larotrectinibのようながん種横断的な治療の道筋が開けることがあります。タンパク質の染色や、無関係なNTRKの遺伝子変異だけでは、同じことにはなりません。同様に、一般的な「免疫陽性」という結果は、すべての肉腫の病型で免疫チェックポイント阻害薬の利益を確立するものではありません。

重要な変更として、以前は類上皮肉腫に対して記載されていたtazemetostat（Tazverik）があります。新たな血液がんに関する安全性のシグナルを受けて、FDAによる承認の撤回が2026年6月に発効しました。そのため、古い治療一覧は誤解を招くことがあります。処方されている治療を自己判断で中止したり置き換えたりしないでください。現在の規制上の位置づけと代替の計画について、治療チームに確認してください。

afamitresgene autoleucel（Tecelra）は、遺伝子改変した自家T細胞受容体療法であり、すべての固形腫瘍に対する一般的なCAR-T療法ではありません。現在の米国の適応には、これまでの化学療法後の切除不能または転移性の滑膜肉腫を有する12歳以上の患者さんで、特定のHLA-A*02アレルとMAGE-A4の発現が、承認または認可されたコンパニオン診断で確認された場合が含まれます。HLA-A*02:05Pは禁忌であるため、「HLA-A2陽性」というだけでは不十分です。

この治療の流れには、細胞の採取、製造、リンパ球除去化学療法、準備された治療センターでの輸注が含まれます。リスクには、サイトカイン放出症候群、神経毒性、感染症、遷延する血球減少があります。渡航や費用の負担を決める前に、適格性、製造期間、待機中の病勢コントロールを評価する必要があります。米国での承認は、すべての国で利用できることを示すものではありません。

フォローアップでは、局所再発と遠隔転移の両方を考慮し、時期と画像検査は病型、悪性度、部位、これまでの治療に合わせて組み立てます。新たな腫瘤、持続する咳嗽、原因不明の疼痛、機能の低下は、予定された受診の間でも評価に値します。リハビリテーション、リンパ浮腫のケア、疼痛管理、心理的な支援も治療の一部であり、必要に応じて心臓などの晩期障害のモニタリングも行います。

セカンドオピニオンでは、病理報告書と標本（スライドまたはブロック）、分子検査の結果、日付の入った元の画像、手術と切除断端の詳細、放射線治療の計画、治療の経過と反応・毒性をまとめた時系列をご用意ください。診断、切除の可否、治療への感受性、病型特異的な試験への適格性のうち、どの不確かさが次の判断を変え得るのかを確認してください。