骨肉腫

持続する局所の骨の痛み、腫れ、原因不明の骨折は、評価を受ける必要があります。骨肉腫は原発性の骨がんであり、乳がん、前立腺がんなどが骨に転移したものとは異なります。診断には画像検査と組織の確認が必要で、痛みやX線写真だけからの推測では診断できません。

最終的に治療を担う整形外科腫瘍チームが、生検の刺入経路の計画に加わることが重要です。経路は腫瘍と一緒に切除でき、腫瘍のない区画を汚染しないように選びます。通常はまず局所腫瘍の画像検査を終えます。疑わしい骨折に対する予定外の切除や固定は、その後に必要となる手術を複雑にすることがあります。

荷重を支える骨が弱っている場合は、免荷や補助具の使用についてチームに相談してください。骨折があっても必ず切断が必要になるわけではありませんが、評価の内容は変わるため、通常のスポーツ外傷として扱うべきではありません。

病理診断では、悪性細胞が類骨を産生しているかどうかを確認し、悪性度と組織型を特定します。通常型の高悪性度、毛細血管拡張型、小細胞型、表在性高悪性度の骨肉腫は、低悪性度の傍骨性骨肉腫や低悪性度の骨内病変と同じではありません。画像所見と病理所見が一致しない場合は、専門医による検討が有用です。

低悪性度の傍骨性腫瘍や骨内腫瘍は、完全切除のみで対応できることがあります。脱分化した高悪性度の成分が含まれる場合は、治療方針の検討が変わります。骨膜性骨肉腫は別の病型で、一般に中等度の悪性度を持つ表在性腫瘍です。化学療法の利益は十分に確立しておらず、詳細な病理所見によって判断が異なります。

局所のMRIでは、腫瘍と関節、血管、神経との関係を評価し、同じ骨の中に別の病変がないかを確認します。胸部CTでは、転移の多い部位である肺を評価します。その他の骨格の画像検査はチームが選択します。小さな肺結節は判定が難しいことがあり、自動的に転移と決めつけず、全体の状況の中で解釈する必要があります。

実務上重要な区別は、限局性か転移性かという点と、既知のすべての病変を切除または制御できるかどうかです。化学療法の前に、心機能、聴力、腎機能、血算、栄養状態を評価します。可能であれば治療前に妊孕性温存について相談してください。

高悪性度骨肉腫では、画像上明らかな所見がなくても骨の外に顕微鏡的な病変が存在することがあります。そのため治療は通常、手術前の化学療法、腫瘍の完全切除、その後の化学療法を組み合わせます。MAP—メトトレキサート、doxorubicin、cisplatin—は小児と若年成人によく用いられる基本レジメンで、年齢、臓器機能、プロトコルによって内容が変わります。

高用量メトトレキサートには、専門的な輸液、血中濃度のモニタリング、レスキュー療法が必要です。高齢者や臓器機能に制約のある患者さんでは別の方法が必要になることがあります。あるプロトコルで用いられている年齢の基準を、普遍的なルールとみなすべきではありません。目的は、安全に、予定どおりに実施できる効果的な治療です。

欧州では、完全に切除された非転移性の高悪性度病変を持つ若年の患者さんについて、術後化学療法と併用する用途でミファムルチドが承認され、特定の役割を担っています。エビデンスの解釈が異なるため、使用状況は医療制度やチームによって異なります。すべての年齢や転移後の再発に対する普遍的な治療として示すべきではありません。

手術の目的は、十分な断端を確保して腫瘍全体を切除することです。患肢温存手術では、人工関節（エンドプロステーシス）、骨再建、その他の手技を用いることがあります。選択は、腫瘍の広がり、関与する構造、感染リスク、成長の可能性、回復後に見込める機能によって決まります。

切断や回転形成術（ローテーションプラスティ）が、機能の劣る再建よりも安全で機能的な結果をもたらすことがあります。セカンドオピニオンでは、実際のMRIと生検の刺入経路を確認すべきであり、書面の診断だけから患肢温存を約束することはできません。リハビリテーションと将来の再手術の可能性も、最初の検討に含めるべき内容です。

骨肉腫は他の一部の腫瘍に比べて従来の放射線治療に抵抗性ですが、放射線治療が無意味というわけではありません。完全切除が難しい場合、選択された残存病変や転移部位、痛みの緩和に役立つことがあります。陽子線や重粒子線を用いる方法は、部位ごとの専門医による評価が必要で、実施可能な完全切除に代わるものでは通常ありません。

術前化学療法の後、切除標本を調べて、生存している腫瘍がどの程度残っているかを確認します。壊死の割合が高いことは良好な予後を示す所見ですが、治癒を保証するものではありません。画像上の大きさの変化は、この病理学的な評価を完全に反映するものではありません。

EURAMOS-1では、反応が不良な患者さんに対して術後MAPにイホスファミドとetoposideを追加しても無イベント生存期間は改善せず、毒性が増加しました。反応が良好な患者さんへの維持療法としてのinterferon追加も、明確な利益は確立されませんでした。期待を下回る病理結果は、慎重な検討と臨床試験の相談につなげるべきであり、薬を増やせばよいという自動的な想定に結びつけるべきではありません。

転移性病変は一様な状態ではありません。すべて切除できる限られた数の肺病変と、複数の臓器に及ぶ広範な病変では状況が異なります。選択された患者さんでは、原発腫瘍とすべての転移部位の完全切除に全身治療を組み合わせ、長期的な病勢制御または治癒を目的として目指せる場合があります。

再発時には、初回治療からの期間、病変の数と分布、これまでの化学療法、完全切除の可否が方針を左右します。肺のみの再発では、呼吸器外科による検討が特に重要です。選択された患者さんでは、転移に対する治療を繰り返すことを検討できますが、すべての再発病変が安全に手術できることを保証するものではありません。

すべての患者さんに最適な単一の救済治療レジメンはありません。これまでの治療歴と臓器機能に応じて、イホスファミドを中心とした治療、他の細胞傷害性薬の併用、キナーゼ阻害薬、臨床試験などが選択肢になります。無作為化第II相試験では、レゴラフェニブがプラセボと比べて無増悪生存期間を延長しましたが、これは病勢制御の利益を示すものであり、治癒が証明されたわけではありません。

単群のCABONE試験では、cabozantinibに抗腫瘍効果が示されました。骨肉腫での使用は、臨床試験、専門医による適応外使用の経路、国ごとのアクセスに関する判断に沿って行われることがあります。腎がんに対する承認は、そのまま骨肉腫に対する承認ではない点に注意が必要です。血圧、創傷治癒、出血、その他の毒性について、特に手術の前後で評価が必要です。

併用療法の試験は個別に解釈する必要があります。OLIE試験では、イホスファミド–etoposideにlenvatinibを追加することについて、事前に定めた統計的な基準を満たしませんでした。アパチニブと同様の化学療法を併用する新しい中国の無作為化第II相試験では無増悪生存期間のシグナルが示されましたが、さらなる確認が必要です。これらの結果は、分子標的薬と化学療法の併用すべてが互換であることを意味しません。

臨床試験では、cabozantinibなどの薬を追加することで初回化学療法が改善するか、免疫療法や細胞を用いた方法が治療抵抗性の病変に役立つかを検証しています。HER2を標的とするCAR-Tの研究には、肉腫を対象とした早期相の試験も含まれます。HER2染色が陽性であることは、乳がんで承認されているレジメンやCAR-T製剤が骨肉腫でも必ず有効であることを意味しません。

OST-HER2は別の試験段階にある細菌を用いた免疫療法で、再発した肺転移の切除後という特定の状況を対象に開発が進められています。規制当局との面談や申請予定に関する開発企業の発表は、製造販売の承認ではありません。この対象となる状況を、切除できない広範な病変を持つ患者さんに一般化すべきではありません。

具体的な試験、実施施設、年齢と前治療の基準、必要な組織、該当する場合は製造期間、毒性への対応について確認してください。遺伝子プロファイリングは、まれに治療標的となる変化や試験を見つける助けになることがありますが、変異の一覧が長いこと自体は治療計画ではありません。

回復には、歩行や動作の訓練、人工物や再建部位のケア、痛みの管理、栄養、学校や仕事、身体の見た目に関する支援が含まれます。小児では脚長差や成長の経過観察が必要になることがあります。現在はうまく機能している再建でも、後年に入れ替えが必要になることがあります。

経過観察では、元の病変部位と肺を確認し、治療に伴う影響を追跡します。doxorubicinへの曝露は心臓に、cisplatinは聴力と腎臓に影響することがあります。その他の治療は妊孕性や骨の健康に影響することがあります。累積曝露量を含む治療の要約を保管しておくと、長期的な診療を個別に調整できます。

専門医による検討を受ける際は、すべての画像、病理材料、生検と手術の記録、化学療法の記録、壊死の割合、切除断端の結果、これまでの毒性の情報をお持ちください。新たに持続する痛み、腫れ、咳、手足の機能の変化があれば、次の画像検査を待たずにチームへ連絡してください。