神経膠腫（膠芽腫を含む）

成人型びまん性神経膠腫には、IDH変異型星細胞腫、IDH変異型かつ1p/19q共欠失を伴う乏突起膠腫、IDH野生型膠芽腫が含まれます。現在の分類では、IDH変異型の悪性度4星細胞腫は膠芽腫とは呼ばれません。小児型および限局性の神経膠腫は別のカテゴリーで、異なる治療が必要になることがあります。

悪性度（grade）は、その腫瘍型の内部での生物学的な性質を表すものであり、体全体への広がりを示すステージではありません。新しい診断の手引きは、TERTプロモーター変異だけで、見かけ上低悪性度の腫瘍を膠芽腫と自動的に呼ぶことにも注意を促しています。年齢、組織、画像、追加の分子所見が重要です。

造影MRIでは、病変の位置、造影効果、浮腫、重要な構造物との位置関係がわかります。通常は手術または生検で組織が得られ、統合的な病理報告書が作成されます。画像、年齢、病理が一致しない場合は、専門の神経病理による検討や、DNAメチル化プロファイリングによって診断が明確になることがあります。

IDHは腫瘍の性質を決めるのに役立ち、乏突起膠腫には腕全体にわたる1p/19q共欠失が必要です。MGMTプロモーターのメチル化は、膠芽腫におけるアルキル化化学療法の利益を推定するのに役立ちます。H3とBRAFの検査は、腫瘍の種類と位置に応じて選択します。腫瘍組織で見つかった変異が、必ずしも遺伝性の疾患を意味するわけではありません。

目標は最大限の安全な切除です。言語や運動の経路が腫瘍に近い場合には、マッピング、覚醒下手術、術中の画像が役立つことがあります。重要な機能を守るために少量を残すことが、意図的な判断となる場合もあります。深部や到達しにくい腫瘍は、生検で組織を採取するほうが適していることがあります。

術後のMRIは比較の基準となります。目に見える残存びまん性神経膠腫がないことを示す画像でも、浸潤するすべての細胞が取り除かれた証明にはなりません。その後の治療は、分子診断、悪性度、症状、回復の状況によって決まります。

選択された悪性度2の腫瘍では、放射線治療と化学療法を安全に延期できるとチームが判断した場合、術後の経過観察が可能です。これには予定されたMRIと症状の確認が必要です。増大、残存する腫瘍量、神経症状、個々のリスクによっては、早期の治療が望ましい場合もあります。

治療が必要な場合、悪性度2–3の乏突起膠腫では放射線治療とPCV化学療法に確立された役割があります。PCVの毒性が懸念される場合はtemozolomideが代替となり得ます。悪性度3のIDH変異型星細胞腫では、放射線治療とそれに続くtemozolomideによる補助療法が標準的な経路です。悪性度4の疾患には、独自の集学的な計画が必要です。

vorasidenib は、感受性のあるIDH1/2変異を標的とします。米国の適応は、12歳以上で、手術（生検を含む）後の悪性度2の星細胞腫または乏突起膠腫の患者さんを対象とします。EUの適応はより限定的で、主に造影効果のない腫瘍、特定のIDH1/2変異、12歳以上かつ体重40kg以上、手術のみを受けていること、放射線治療や化学療法が当面不要であることが条件です。

無作為化試験の根拠は、選択された術後の集団において、進行と次の治療介入を遅らせることを支持しています。悪性度3–4の疾患で必要な化学放射線療法の代わりになることを確立したものではなく、放射線治療や化学療法の後に同じ利益があることを示したものでもありません。肝機能検査、相互作用、妊娠の計画には注意が必要です。

対象となる患者さんでは、通常、安全な手術、temozolomide併用の放射線治療、その後のtemozolomide補助療法を組み合わせます。虚弱の程度や神経機能によって、短期間の放射線治療や強度を下げた計画が適する場合もあります。MGMTの状態は、高齢または虚弱な患者さんで化学療法を検討する際に特に有用です。検査法と臨床状況とあわせて解釈する必要があります。

腫瘍電場療法は、対象となる新規診断のテント上膠芽腫で、維持temozolomideとの併用を検討できます。頭皮に装着するアレイと継続的な使用が必要で、皮膚のケアや日常生活への影響があります。これは追加の選択肢であり、治療計画そのものの代わりではありません。

H3 K27M変異型のびまん性正中神経膠腫で、前治療のあとに進行した場合、dordaviprone は1歳から米国で迅速承認されています。より広い診断名であるH3 K27-alteredは、変異に特異的な薬の適応と同じではありません。根拠となった奏効解析は小規模で、DIPGと原発性の脊髄腫瘍は除外されていました。こうした限界は添付文書を書き換えるものではありませんが、期待される利益を話し合う際には重要です。心電図・電解質のモニタリングと相互作用の確認が必要です。

BRAF V600E変異とBRAF融合は異なる所見です。米国の小児低悪性度の選択肢には、全身療法を必要とするBRAF V600E腫瘍に対して1歳から dabrafenib／trametinib、適格なBRAF融合・再構成・V600変異を伴う再発・難治性腫瘍に対して生後6か月から迅速承認された tovorafenib があります。これらの承認を、すべての成人神経膠腫に一般化すべきではありません。

放射線治療後の造影効果は、活動性の腫瘍ではなく治療の影響を反映していることがあります。チームは経時的な画像、症状、ステロイドの使用状況を比較します。高度な画像検査や、選択された組織の再採取が役立つことがあります。新たな脱力、意識の混乱、けいれんがある場合は、仮性進行と決めつけず、速やかな評価が必要です。

再発が確認された場合、選択肢には臨床試験、選択された再手術や再照射、化学療法、症状に応じた治療が含まれます。bevacizumab は、状況によっては浮腫を軽減しますが、全生存期間の改善は確立していません。膠芽腫に対するCAR-T、ワクチン、ウイルス療法は研究段階であり、初期の有望な奏効が持続的な利益の証明になるわけではありません。

けいれん、言語や記憶の変化、転倒、ステロイドの使用を記録しましょう。けいれんのあとには抗てんかん薬による治療が適切です。けいれんを起こしたことのないすべての人に、長期的な予防的投薬が確立しているわけではありません。ステロイドは腫瘍に関連する浮腫を和らげますが、医師の指示による用量調整と漸減が必要です。

理学療法、言語・作業療法、認知機能への支援は、画像の結果と同じくらい重要です。疲労、気分、運転の制限、仕事、介護者のニーズについて話し合いましょう。早期からの緩和ケアの支援は、腫瘍治療と並行して症状の管理に役立ちます。

統合的な病理報告書と分子検査の結果、組織の有無、術前・術後およびフォローアップのMRI画像、手術記録、放射線治療計画、全身治療の履歴、現在の薬を持参してください。コミュニケーション、移動、仕事、自立についての優先順位も含めてください。

どの所見が診断を決めるのか、追加の検査で治療方針が変わるか、安全な手術で何が達成できるか、なぜ治療を今始めるのか、あるいは延期できるのかを尋ねてください。臨床試験について話す場合は、その相、適格基準、通院の負担、標準治療への影響を明確にしましょう。