皮膚扁平上皮がん

皮膚扁平上皮がん（cSCC）は、皮膚のケラチノサイトから発生します。持続する鱗状のできもの、潰瘍、出血する部位、大きくなるしこりは評価が必要で、通常は生検を行います。見た目だけでは、他の皮膚がんや良性の病変と確実に区別することはできません。

上皮内扁平上皮がん（SCC in situ）はボーエン病とも呼ばれ、表皮内にとどまります。浸潤性cSCCはより深くまで及びます。日光角化症は日光に関連する前がん性の変化であり、浸潤がんの別名ではありません。一部の表在性病変に用いる外用薬や光線療法を、浸潤性の腫瘍にそのまま用いるべきではありません。

顔面や頭皮の皮膚扁平上皮がんは、口腔や咽頭に発生する扁平上皮がんとも異なります。原発部位によって病期分類と治療の流れが決まります。

病理診断の見直しでは、浸潤の有無、分化度、深さ、断端の状態、がんが神経に沿って広がっているか血管に入り込んでいるかを確認します。臨床的な評価では、部位、再発、免疫の状態、痛み・しびれ・筋力低下などの症状を加えます。難しい部位の小さな病変では、他の部位の大きな表在性病変よりも複雑な手術が必要となることがあります。

2026年の欧州ガイドラインでは、一般的な低リスクおよび高リスクの腫瘍を進行期の病変と区別し、治療が難しいグループについても記載しています。これらの実用的な分類は正式な病期分類を補うものであり、転移の証明ではありません。「高リスク」という分類だけでは、術後補助免疫療法の適格性は確定しません。

皮膚の診察と、近くのリンパ節領域の診察は評価の一部です。画像検査はリスクと症状に応じて選択します。超音波検査では所属リンパ節を評価でき、MRIは神経への広がりが疑われる場合の評価に役立ち、CTやその他の検査で深い浸潤や転移性病変を確認できることがあります。疑わしいリンパ節は通常、大きさだけから推測するのではなく、組織で確認する必要があります。

センチネルリンパ節生検は、2026年の欧州ガイドラインではcSCCの日常的な標準とはされていません。最近の後ろ向き研究では、一部の高リスク患者さんで利益が得られる可能性が示唆されていますが、選択バイアスがあるため、すべての人が受けるべきだと結論づけることはできません。疑わしいリンパ節と、予防的なセンチネルリンパ節検査は、異なる臨床状況です。

手術が可能な浸潤性腫瘍では、断端が陰性であることを確認した完全切除を目指します。多くの病変には通常の切除が適しています。再発リスク、不明瞭な境界、健常な組織の温存が重要となる場合には、Mohs手術や、断端を完全に評価する他の方法が特に有用です。瘢痕を最も小さくするためだけに選ぶのではなく、腫瘍に適した方法を選ぶべきです。

断端が陽性の場合は、可能であれば追加の手術が必要となります。手術が適さない場合には放射線治療を根治目的で行うことができ、一部の不良な所見がある場合には術後に照射します。創の治癒、神経機能、再建、以前の放射線治療が別の治療を制限するかどうかについて、チームと話し合ってください。

所属リンパ節の病変も、一部の患者さんでは治癒を目指して治療できます。リンパ節の手術、放射線治療、全身治療を組み合わせることがあり、リンパ節への広がりを、治癒できない遠隔転移と直ちに同一視すべきではありません。

ランダム化試験C-POSTでは、手術と術後放射線治療の後に、定められた高リスクの所見を持つ患者さんが登録されました。cemiplimabはプラセボと比較して再発または死亡を減少させました。このエビデンスは、その限られた状況における無病生存期間の利益を支持するものであり、切除したすべてのcSCCに1年間の免疫療法が必要という意味ではありません。

米国での承認は、手術と放射線治療の両方の後に再発リスクが高い成人が対象です。実際のリンパ節の所見、神経への浸潤、骨への浸潤、再発の経過が、この試験と地域の適応とどのように関係するかを確認してください。臓器移植を受けた方や、他の一部の免疫抑制状態のグループは主要な試験から除外されているため、利益と安全性が同じであると単純に想定することはできません。

これは薬剤クラス全体で置き換え可能な効果ではありません。別に行われた術後のpembrolizumabの試験KEYNOTE-630は、あらかじめ定めた主要な有効性の基準を満たしませんでした。薬剤、適格基準、エビデンスが一致している必要があります。

cemiplimabを術前に用いる第II相試験では、切除可能な一部のcSCCの手術検体で、腫瘍が大きく消失していることが示されました。このため、手術が広範囲になる可能性がある場合には、術前治療は専門医と検討する価値のある選択肢となります。ただし、試験で強い奏効が得られたことは、病変が小さく見えた後に手術を中止すべきという指示ではありません。

提案された順序が、地域のガイドライン、承認された適応、臨床試験のいずれに沿うものか、奏効をどのように確認するのか、腫瘍が進行した場合にどうするのかを確認してください。手術と放射線治療の後の治療に対する承認は、手術前のすべての使用を自動的に承認するものではありません。

根治を目指す手術や放射線治療では十分に治療できない局所進行または転移性の病変では、免疫チェックポイント療法が中心的な選択肢となります。米国での適応には、PD-1薬のcemiplimabとpembrolizumab、PD-L1薬のcosibelimabがあります。それぞれの添付文書の内容は異なり、入手できるかどうかや費用負担の扱いは国によって異なります。

これらのcSCCの適応では、PD-L1の発現が陽性であることは必要ありません。これは、一部の粘膜の頭頸部がんのレジメンとは異なります。腫瘍の網羅的な遺伝子解析は、臨床試験や珍しい治療標的となる所見の特定に役立つことがありますが、標準的なチェックポイント治療の前に必ず必要となるものではありません。

免疫療法が適さない場合や、がんが進行した場合は、局所治療の選択肢、臨床試験、EGFRを標的とする治療や化学療法を含む一部の全身治療を再検討します。これらはすべてが同じエビデンスと承認状況を持つわけではありません。目的は、症状の緩和、長期的な病勢制御、局所治療を可能にすることなどです。

チェックポイント治療は、移植された臓器の拒絶反応を引き起こすことがあります。小規模な前向きの腎移植の研究では、厳密に管理された免疫抑制のプロトコルのもとで、拒絶反応を伴わない奏効が報告されましたが、重篤な毒性が発生し、1例の致死的な事象は薬剤の切り替えによるものとされました。このことは、すべての腎移植患者さん、他の移植臓器、通常の診療における安全性を確立するものではありません。

がんのチームと移植のチームが、腫瘍による危険、移植臓器の機能、免疫抑制薬の変更の可能性を共同で検討する必要があります。拒絶反応を抑える薬を自己判断で減量・中止しないでください。自己免疫疾患、血液のがん、免疫を抑制する治療の既往も、最初の評価に含めるべき情報です。

チェックポイント治療中に、新たな息苦しさ、続く下痢、黄疸、強い脱力、その他の重大な症状が現れた場合は、速やかに治療チームに連絡する必要があります。免疫に関連する炎症は、皮膚以外の臓器にも及ぶことがあり、治療終了後に起こることもあります。

フォローアップでは、治療した部位、皮膚の他の部分、必要に応じて所属リンパ節を確認します。頻度と画像検査は、全員に共通の単一のスケジュールではなく、再発リスクと治療内容に応じて決まります。治療した部位の近くに新たなしこり、治らない創、痛み、しびれ、筋力低下が現れた場合は、次回の受診を待たずに伝えてください。

紫外線対策、日焼けを避けること、広範囲の日光による皮膚障害の治療は、将来の皮膚がんの負担を減らすのに役立ちます。新しい病変は、元の病変からの広がりではなく、別の原発がんであることがあります。どの変化を写真で記録して観察すべきか、どれが診察や生検を必要とするかを、皮膚科医に確認してください。

予防のための薬は個々に判断します。皮膚がんを繰り返す一部の患者さんにおけるnicotinamideのエビデンスは、移植を受けた方に当てはまると想定すべきではありません。移植患者を対象としたランダム化試験では、同じ予防効果は示されませんでした。サプリメントは、皮膚の観察や治療の代わりにはなりません。

生検と切除の報告書の全体、求められた場合は病理の標本やブロック、病変の経過を示す時系列と写真、手術と再建の記録、リンパ節の検査結果、画像検査、これまでの放射線治療の計画をお持ちください。以前の皮膚がん、服薬、移植の詳細、免疫に関連する疾患も含めてください。

次のような質問が役立ちます。局所治療でこのがんを治癒できる可能性はまだありますか。断端は陰性ですか。神経への浸潤は顕微鏡的なものですか、臨床的に明らかなものですか。なぜ追加の治療が勧められるのですか。どの機能が影響を受ける可能性がありますか。全身治療が提案されている場合、どの状況とエビデンスが自分に当てはまりますか。