Kanker paru bukan sel kecil: pilihan penanganan dan perawatan dokter spesialis

Kanker paru bukan sel kecil (NSCLC) mencakup adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, dan jenis yang lebih jarang. Penanganan bergantung pada stadium, patologi yang tepat, hasil molekuler dan PD-L1, serta penanganan yang sudah diterima. Diagnosis baru dan progresi setelah penanganan memerlukan pembahasan yang berbeda.

Bila NSCLC belum menyebar ke bagian tubuh yang jauh, penanganan dengan tujuan kuratif sering masih mungkin dilakukan. Mulailah dari tiga pertanyaan: apakah kanker dapat diangkat seluruhnya, apakah tubuh Anda mampu menjalani operasi, dan apakah obat perlu diberikan sebelum atau sesudah operasi?

Non-metastatik tidak selalu berarti stadium awal. Stadium I, II, dan III semuanya dapat tanpa penyebaran jauh, tetapi luas penyakit di rongga dada dan rencana penanganannya dapat sangat berbeda. Kanker pada kelenjar getah bening di dekatnya tidak otomatis berarti stadium IV.

Laporan saya menyebut stadium IIA atau IIB. Apa yang perlu saya cermati?

Stadium IIA dan IIB ditentukan oleh ukuran tumor, keterlibatan struktur di dekatnya, dan kelenjar getah bening. Stadium IIA tidak selalu berarti penyakit tanpa keterlibatan kelenjar getah bening. Pengelompokan stadium berubah antar edisi. Karena itu, bagikan temuan T, N, dan M secara lengkap beserta edisi penentuan stadiumnya, bukan hanya sebutan “stadium II”.

Bila operasi memungkinkan, mengapa obat diberikan lebih dahulu?

Pada pasien tertentu dengan NSCLC stadium II yang dapat direseksi, kemoterapi disertai imunoterapi sebelum operasi dapat menjadi bagian dari rencana. Tujuannya menangani kanker yang terlihat dan kemungkinan penyakit mikroskopis serta menurunkan risiko kekambuhan. Pemberian obat lebih dahulu bukan berarti operasi dibatalkan. Tanyakan berapa siklus yang direncanakan, kapan pencitraan diulang, dan bagaimana operasi akan menyusul.

Pasien lain mungkin menjalani operasi lebih dahulu, dengan penanganan berikutnya berdasarkan hasil patologi operasi. Urutannya bergantung pada kelenjar getah bening, luas tumor, biomarker, dan kriteria kelayakan regimen tertentu—bukan hanya sebutan stadium II.

Bila kanker sudah diangkat, mengapa saya mungkin perlu penanganan tambahan?

Operasi mengangkat penyakit yang terlihat, sedangkan obat setelahnya bertujuan menurunkan risiko kekambuhan. Apakah kemoterapi berbasis platinum, terapi tertarget, atau imunoterapi lebih sesuai bergantung pada kelenjar getah bening, batas sayatan, temuan molekuler, pemulihan, dan penanganan yang sudah diberikan sebelum operasi. Ini bukan paket tetap yang harus dijalani semua pasien secara berurutan.

Bila saya tidak dapat menjalani operasi, apakah ada penanganan aktif lain?

Ada. Pertama, pastikan mengapa operasi tidak sesuai. Setelah itu, bandingkan pilihan radioterapi dan pilihan berbasis obat.

• Tumor yang relatif terbatas tanpa keterlibatan kelenjar getah bening, tetapi kesehatan jantung atau paru membuat operasi tidak sesuai: radioterapi tubuh stereotaktik (SBRT/SABR) dapat menjadi pilihan.
• Kelenjar getah bening terkena atau area penanganan yang lebih luas: tim perlu menilai luas medan radiasi yang sesuai dan apakah kemoterapi perlu disertakan, bukan hanya menangani massa di paru.
• Bila belum pasti antara obat lebih dahulu atau operasi lebih dahulu: tinjauan bersama bedah toraks, onkologi medis, dan onkologi radiasi dapat memperjelas urutan lengkapnya.

Stadium III: kelayakan operasi sama pentingnya dengan sebutan stadium

Stadium III adalah penyakit lanjut lokal. Lokasi dan luas keterlibatan kelenjar getah bening, anatomi tumor, dan kondisi fisik menentukan apakah operasi dapat menjadi bagian rencana terpadu. Stadium IIIB tidak sama dengan stadium IV. Tinjauan multidisiplin sebaiknya memperjelas tujuan dan urutan penanganan sebelum dimulai.

Stadium III yang tidak dapat direseksi

Pasien yang mampu menjalaninya sering dinilai untuk kemoradioterapi definitif, lalu strategi konsolidasi yang sesuai. Biomarker juga penting di sini: label osimertinib di Amerika Serikat mencakup penyakit stadium III yang tidak dapat direseksi dengan delesi ekson 19 EGFR atau L858R yang belum progresi selama atau setelah kemoradiasi berbasis platinum. Hal ini berbeda dari penanganan pascabedah dan penanganan lini pertama metastatik.

Stadium IV: sesuaikan penanganan dengan kankernya, bukan hanya stadiumnya

Penanganan stadium IV biasanya bertujuan mengendalikan kanker dan menjaga kualitas hidup. Perubahan molekuler yang dapat ditindaklanjuti dapat membuka jalur terapi tertarget. Bila tidak ada, histologi, PD-L1, kondisi kesehatan, dan kontraindikasi membantu menentukan rencana imunoterapi dan kemoterapi. Metastasis otak, nyeri, atau sejumlah kecil lesi yang progresi mungkin memerlukan penanganan lokal bersama perawatan sistemik.

Adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa keduanya termasuk jenis NSCLC. Non-skuamosa berarti jenis selain kanker skuamosa, dan adenokarsinoma termasuk kelompok itu. Derajat 2 menggambarkan seberapa abnormal sel terlihat di bawah mikroskop. Angka ini bukan stadium II, yang menggambarkan seberapa jauh kanker telah menyebar.

Pemeriksaan imunohistokimia membantu mengklasifikasikan tumor dan menilai protein seperti PD-L1. Panel sekuensing yang luas mencari perubahan genetik, dan kedua pemeriksaan itu menjawab pertanyaan yang berbeda. Simpan laporan lengkapnya, bukan hanya pesan yang menyebut 'gen-positif' atau 'imun-positif'.

Cocokkan dengan perubahan yang tepat

Temuan yang relevan untuk penanganan dapat melibatkan EGFR, ALK, ROS1, RET, MET, BRAF, KRAS, HER2/ERBB2, dan NTRK, antara lain. Mutasi, fusi, peristiwa loncatan ekson (exon skipping), amplifikasi, dan ekspresi protein yang berlebih tidak dapat saling menggantikan. Sebagai contoh, delesi ekson 19 EGFR atau L858R tidak boleh dianggap setara dengan setiap insersi ekson 20 EGFR. Panel yang luas dapat membantu menghindari pemeriksaan gen tunggal yang berulang bila sesuai.

Hasil pemeriksaan darah negatif belum tentu menjawab pertanyaan

Pemeriksaan plasma dapat menemukan DNA tumor tanpa prosedur pengambilan jaringan lagi, tetapi sebagian kanker hanya melepaskan sedikit DNA ke darah. Karena itu, hasil negatif mungkin tetap memerlukan pemeriksaan jaringan bila layak dan bermanfaat secara klinis. Jenis spesimen, kandungan tumor, cakupan uji, dan ada tidaknya deteksi fusi semuanya memengaruhi penafsiran.

PD-L1 harus dibaca dalam konteks

PD-L1 dapat membantu memilih strategi imunoterapi, tetapi tidak menjamin respons. Pada penyakit lanjutan dengan pemacu (driver) yang dapat ditindaklanjuti, jalur terapi tertarget yang sesuai dapat lebih diutamakan meskipun PD-L1 tinggi. Tim sebaiknya meninjau hasil molekuler utama sebelum memulai regimen bila menunggu aman secara klinis.

Kanker paru sel skuamosa adalah salah satu jenis NSCLC. Operasi atau radioterapi dapat menjadi pilihan pada penyakit awal, sedangkan penyakit lanjutan dapat ditangani dengan imunoterapi, kemoterapi, dan pilihan lain bagi pasien tertentu. Perbedaan praktisnya adalah obat mana yang sesuai, pemeriksaan mana yang dapat mengubah rencana, dan seberapa besar toleransi tubuh Anda.

Hasil mana yang perlu diperiksa sebelum penanganan?

Temuan ini perlu dipertimbangkan bersama. Satu hasil positif saja tidak menentukan pilihan obat.

Dapatkah kanker paru skuamosa lanjutan ditangani dengan imunoterapi?

Dapat. Apakah imunoterapi dikombinasikan dengan kemoterapi bergantung pada keadaan. Sebagai contoh, label pembrolizumab di Amerika Serikat saat ini mencakup penanganan lini pertama NSCLC skuamosa metastatik dengan karboplatin dan paklitaksel atau nab-paklitaksel. Indikasi kombinasi ini tidak memerlukan hasil PD-L1 positif.

Sebagian pasien yang memenuhi syarat dapat mempertimbangkan imunoterapi tunggal, bergantung pada kriteria obat, temuan molekuler, gejala, dan kecepatan pertumbuhan kanker. PD-L1 tinggi tidak otomatis menjadikan terapi tunggal pilihan terbaik. Penanganan kombinasi juga menuntut penimbangan risiko seperti penurunan hitung darah, kerusakan saraf, dan peradangan terkait imun.

Mengapa tidak memakai daftar obat yang sama seperti untuk adenokarsinoma?

• Pemetreksed: umum digunakan pada NSCLC non-skuamosa; label Amerika Serikatnya secara khusus menyatakan obat ini tidak diindikasikan untuk NSCLC skuamosa.
• Bevacizumab: kanker paru skuamosa memiliki risiko lebih tinggi perdarahan paru yang serius, sehingga pendekatan ini umumnya tidak dipakai. Hal itu tidak berarti setiap obat yang memengaruhi pertumbuhan pembuluh darah memiliki batasan yang sama.
• Obat tertarget: obat ini memerlukan temuan molekuler tertentu yang dapat ditindaklanjuti serta kesesuaian dengan kelompok pasien dan keadaan penanganan obat tersebut. Alasan “keduanya kanker paru” atau “targetnya sama” tidak cukup.

Bagaimana bila kanker bertumbuh setelah kemoterapi atau imunoterapi?

Sebagian pasien dapat dinilai untuk penanganan lini lanjut, seperti doksetaksel, pilihan tertarget yang memenuhi syarat, atau uji klinis. Setelah progresi pada obat titik pemeriksaan imun, beralih ke obat serupa lainnya bukan langkah berikutnya yang otomatis efektif. Bagian berikutnya menjelaskan bagaimana lokasi progresi, manfaat sebelumnya, dan hasil pemeriksaan dapat memandu penanganan lokal atau perubahan terapi sistemik.

Pertama, pastikan apa yang berubah. Pertumbuhan di satu lokasi, penyakit baru di otak, dan progresi yang menyebar luas adalah pola yang berbeda. Tinjau kepatuhan penanganan, jeda dosis, manfaat sebelumnya, dan efek samping. Bila hasilnya dapat mengubah perawatan, biopsi baru atau penilaian molekuler dapat menemukan resistensi atau perubahan histologi, termasuk transformasi menjadi kanker sel kecil.

Obat dengan aktivitas lebih baik terhadap mekanisme resistensi tertentu, penanganan lokal sambil mempertahankan obat sistemik yang masih berguna, kemoterapi, atau uji klinis dapat dipertimbangkan pada keadaan yang berbeda. Jangan menganggap obat tertarget baru cocok hanya karena menyebut gen yang sama.

Apa yang terjadi bila Tagrisso (osimertinib) tidak lagi berhasil?

Langkah berikutnya bergantung pada lokasi progresi kanker, temuan resistensi, dan penanganan sebelumnya. Tidak ada satu pengganti tunggal untuk semua pasien. Bawalah laporan EGFR awal, catatan penanganan osimertinib dan obat lain, serta pencitraan pembanding. Tim dapat menilai apakah pemeriksaan jaringan atau darah akan mengubah perawatan. Hasil darah negatif tidak selalu menyingkirkan perubahan resistensi yang dapat ditargetkan.

Bandingkan pilihan dengan riwayat penanganan Anda

• Progresi di lokasi terbatas dan progresi yang menyebar luas memerlukan penilaian penanganan lokal dan sistemik yang berbeda.
• Temuan resistensi yang dapat ditangani atau perubahan histologi dapat mengubah rencana. Hasil EGFR-positif awal saja tidak cukup.
• Bandingkan pilihan yang sudah mapan dan uji klinis untuk keadaan saat ini, termasuk kemoterapi platinum sebelumnya, kriteria metastasis otak, dan akses yang realistis.

Zidesamtinib: untuk siapa pilihan ini

Zidesamtinib adalah pilihan yang disetujui di Amerika Serikat untuk orang dewasa dengan NSCLC ROS1-positif yang lanjut lokal atau metastatik setelah penggunaan inhibitor kinase ROS1 sebelumnya. Riwayat penanganan itu penting: indikasi ini bukan rekomendasi lini pertama yang berlaku untuk semua kanker ROS1-positif. Pemilihan sebaiknya mempertimbangkan obat sebelumnya, pola progresi, dan keterlibatan otak, disertai pemantauan efek neurologis, perubahan irama jantung, dan toksisitas paru.

Ivonescimab: antibodi bispesifik PD-1 / VEGF

Ivonescimab bekerja pada penekanan imun dan jalur sinyal pembuluh darah. Buktinya pada kanker paru mencakup keadaan yang berbeda, termasuk kombinasi setelah penanganan tertarget EGFR dan populasi lini pertama tertentu. Ini adalah regimen dan kelompok kelayakan yang berbeda. Tinjau hasil EGFR/ALK dan PD-L1 yang tepat, histologi adenokarsinoma atau skuamosa, obat sebelumnya, risiko perdarahan, dan kontraindikasi lain. Panduan obat memisahkan bukti, persetujuan, akses nyata, dan biaya.

SKB264 / sac-TMT: konjugat obat antibodi TROP2

Uji Fase III OptiTROP-Lung04 mengikutsertakan 376 pasien dengan NSCLC non-skuamosa lanjutan bermutasi EGFR setelah progresi pada penanganan TKI EGFR. Kesintasan tanpa progresi median adalah 8,3 bulan dengan sac-TMT dibandingkan 4,3 bulan dengan kemoterapi berbasis platinum. Kejadian tidak diinginkan terkait penanganan derajat 3 atau lebih tinggi terjadi pada 58,0% dibandingkan 53,8%. Hasil ini berlaku untuk populasi studi tersebut. Penanganan sebelumnya, kondisi kesehatan, dan indikasi yang disetujui saat ini menentukan kelayakan. Sac-TMT adalah obat yang berbeda dari sacituzumab govitecan.

Chirona membawa peluang penanganan yang relevan ke dalam tinjauan dokter spesialis serta mengoordinasikan lokasi penanganan, persyaratan akses, perkiraan biaya, dan perkiraan lama tinggal. Obat-obat di atas tidak dapat saling menggantikan dan tidak dapat diperingkat dengan membandingkan angka dari uji yang berbeda.

Penyakit bermutasi HER2

Pilihan yang diarahkan pada HER2 terus berkembang. Indikasi sevabertinib di Amerika Serikat saat ini mencakup orang dewasa dengan NSCLC non-skuamosa lanjut lokal atau metastatik yang memiliki mutasi pengaktif domain tirosin kinase HER2 dan terdeteksi oleh uji yang diotorisasi. Persetujuan ini bersifat percepatan dan disertai kewajiban pembuktian manfaat. Indikasi ini bukan untuk sembarang hasil pewarnaan HER2. Diare, cedera hati, peradangan paru, dan efek jantung termasuk masalah keamanan yang dipertimbangkan dalam peresepan.

Uji klinis

Uji klinis dapat menguji obat khusus resistensi, konjugat obat antibodi, atau pendekatan imun baru. Sesuaikan dengan varian yang tepat, penanganan sebelumnya, dan status metastasis otak yang diizinkan, serta periksa pembanding dan beban kunjungan. Penelitian awal terapi sel atau penyuntingan gen belum menjadi perawatan rutin NSCLC yang mapan. Uji yang terdaftar atau persetujuan di luar negeri saja tidak memastikan ketersediaan setempat.

Shanghai Chest Hospital · Shanghai, Tiongkok

Bedah toraks, onkologi medis paru, dan radioterapi dada merupakan layanan spesialis yang sudah mapan. Cakupan yang luas ini berguna saat membandingkan operasi dengan rencana nonbedah, atau saat membahas bagaimana penanganan lokal sebaiknya dipadukan dengan obat sistemik.

Shanghai Pulmonary Hospital · Shanghai, Tiongkok

Pusat yang berfokus pada paru dengan tim bedah toraks dan onkologi presisi. Penanganan yang dipandu hasil molekuler, progresi setelah penanganan sebelumnya, dan pengaruh penyakit paru yang mendasari merupakan pertanyaan yang berguna untuk dibawa ke tinjauan.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Shanghai, Tiongkok

Layanan bedah kanker paru, patologi, pencitraan, dan radioterapinya mendukung penilaian lintas disiplin. Pertimbangkan tim ini bila tinjauan patologi, pilihan operasi, dan urutan penanganan terpadu perlu dipertimbangkan bersama.

MD Anderson Cancer Center · Houston, Amerika Serikat

Program kanker parunya memadukan operasi, radiasi, dan penanganan medis ke dalam rencana yang disesuaikan, disertai pemeriksaan molekuler dan penelitian klinis. Relevan bila membandingkan beberapa pendekatan penanganan atau mencari penilaian uji klinis setelah penanganan sebelumnya.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · New York, Amerika Serikat

Tim kanker parunya memakai pemeriksaan genetik tumor untuk memandu terapi tertarget dan memadukan keahlian bedah, radiasi, serta medis. Ini berguna untuk tinjauan penanganan yang perlu menghubungkan hasil molekuler dengan terapi yang tersedia, atau membandingkan pilihan lokal dan sistemik.

Pemeriksaan awal harus menegakkan diagnosis, menentukan penyebaran, dan mengumpulkan cukup informasi yang relevan untuk memilih penanganan. Bergantung pada lokasi tumor, pengambilan sampel dapat memakai bronkoskopi, biopsi kelenjar getah bening berpemandu EBUS, jarum berpemandu CT, atau lesi lain yang mudah dijangkau. Kelainan pada PET-CT kadang perlu konfirmasi jaringan, karena peradangan juga dapat terlihat aktif pada PET.

Penentuan stadium TNM paru saat ini memakai kerangka edisi kesembilan/versi 9. Catat temuan T, N, dan M yang sebenarnya serta edisi yang dipakai dalam laporan. Pencitraan otak penting pada keadaan penentuan stadium dan gejala yang sesuai. Pemeriksaan fungsi paru dan jantung membantu menilai toleransi penanganan secara terpisah dari stadium kanker.

Batuk baru, demam, atau sesak napas selama penanganan dapat mencerminkan infeksi, kanker, atau pneumonitis terkait penanganan, dan harus dinilai segera. Obat tertarget juga memiliki persyaratan interaksi dan pemantauan tersendiri. Pengobatan oral bukan berarti penanganan tanpa risiko. Bawalah semua obat resep, suplemen, dan produk bebas ke tinjauan obat.

Pemantauan lanjutan sebaiknya menyebutkan kapan pencitraan dijadwalkan, gejala apa yang perlu memicu kunjungan lebih awal, dan siapa yang dapat dihubungi. Rehabilitasi, gizi, dukungan berhenti merokok, dan perawatan paliatif dapat membantu menjaga aktivitas dan kenyamanan. Perkiraan kesintasan harus ditafsirkan bersama stadium, temuan molekuler, era penanganan, dan kesehatan masing-masing pasien, bukan dianggap sebagai batas waktu pribadi.

Pencitraan dapat menemukan tumor sebelum gejala muncul. Batuk yang menetap, darah pada dahak, ketidaknyamanan dada, sesak napas, atau penurunan berat badan tanpa sebab jelas perlu dinilai. Sesak napas berat yang mendadak, perdarahan banyak, kejang, atau kelemahan anggota gerak yang baru timbul memerlukan penanganan segera, karena dapat disebabkan oleh komplikasi yang masih dapat ditangani.

Mulailah dari laporan patologi, hasil molekuler dan PD-L1, pencitraan dan laporan terbaru, serta daftar penanganan beserta tanggal dan responsnya. Bila berkas belum lengkap, kirimkan apa yang ada beserta pertanyaan yang paling ingin Anda jawab. Kami membantu mengidentifikasi kekurangan sebelum tinjauan di rumah sakit.

• Apakah patologinya cukup spesifik, dan apakah tersedia cukup jaringan untuk pemeriksaan yang penting?
• Apakah penentuan stadium sudah lengkap, termasuk temuan kelenjar getah bening atau otak yang dapat mengubah rencana?
• Hasil molekuler mana yang tepat mendukung obat ini, dan alternatif apa yang sesuai untuk keadaan yang sama?
• Bila penanganan tidak berhasil, apakah penilaian ulang jaringan atau pemeriksaan resistensi akan mengubah keputusan berikutnya?
• Bagaimana gejala paru, efek samping, perjalanan, dan pemantauan lanjutan akan ditangani?