Karsinoma sel Merkel

Karsinoma sel Merkel (MCC) adalah kanker neuroendokrin kulit yang agresif. Penyakit ini sering tampil sebagai nodul merah, keunguan, atau sewarna kulit yang membesar cepat dan tidak nyeri. Biopsi diperlukan: penampilannya saja dapat menyerupai kista, limfoma, kanker kulit lain, atau metastasis.

Dokter patologi memadukan penampakan sel dengan pewarnaan imun seperti CK20 dan penanda neuroendokrin, lalu memakai penanda lain dan pencitraan bila perlu untuk menyingkirkan tumor primer yang berbeda, termasuk kanker paru sel kecil. Tidak ada satu pun pewarnaan yang boleh dianggap tidak pernah salah. Diagnosis ini tidak boleh ditangani seperti tumor neuroendokrin saluran cerna berderajat rendah.

MCC dapat timbul melalui jalur biologis yang terkait poliomavirus sel Merkel atau terkait sinar UV. Penyakit yang negatif virus tetap merupakan MCC. Pemeriksaan virus pada tumor, pemeriksaan antibodi darah, dan pewarnaan PD-L1 menjawab pertanyaan yang berbeda; hasil negatif pada salah satunya tidak otomatis menyingkirkan imunoterapi.

Beri tahu tim bila Anda pernah menjalani transplantasi organ, memiliki leukemia limfositik kronik, HIV, penyakit autoimun, atau memakai obat penekan imun. Kondisi ini dapat memengaruhi risiko kekambuhan, keamanan penanganan, dan pemantauan. Perubahan pada penekanan imun memerlukan dokter spesialis yang menangani; menghentikan obat sendiri dapat berbahaya.

Pemeriksaan menyeluruh mencakup seluruh kulit dan area kelenjar getah bening yang mengalirinya, dengan pencitraan untuk mencari penyakit di luar yang dapat teraba. PET-CT atau CT dipilih sesuai ketersediaan dan pertanyaan klinis; gejala neurologis dapat memerlukan pencitraan otak. Kelenjar getah bening yang mencurigakan perlu pengambilan sampel yang tepat.

Bila kelenjar getah bening tidak terlibat secara klinis, biopsi kelenjar getah bening sentinel biasanya direncanakan bersama operasi lokal definitif karena dapat menemukan penyebaran mikroskopis yang terlewat oleh pemindaian. Hal ini sebaiknya dibahas sebelum eksisi luas atau rekonstruksi mengubah aliran limfatik. Hasil negatif memberi ketenangan, tetapi keandalannya dapat berkurang oleh aliran limfatik yang kompleks atau penekanan imun.

Kadang MCC ditemukan di kelenjar getah bening tanpa tumor primer kulit yang dapat diidentifikasi. Itu tidak otomatis berarti penyakit metastatik jauh; lokasi kelenjar getah bening dan pemeriksaan menyeluruh menentukan stadium serta apakah penanganan kuratif regional masih mungkin.

MCC lokal umumnya ditangani dengan eksisi disertai pertimbangan radioterapi untuk memperbaiki pengendalian lokal. Batas sayatan, rekonstruksi, dan area radiasi sebaiknya direncanakan bersama, terutama di dekat mata, hidung, atau sendi. Bila operasi tidak sesuai, radiasi definitif dapat menjadi pilihan pada pasien tertentu.

Keterlibatan mikroskopis kelenjar sentinel dan kelenjar yang membesar serta terlibat secara klinis merupakan dua keadaan yang berbeda. Radiasi kelenjar getah bening, diseksi, atau kombinasi keduanya dipilih sesuai beban penyakit, perluasan ekstranodal, aliran limfatik, dan morbiditas. Risiko limfedema dan rehabilitasi perlu dibahas sebelum penanganan.

Tidak memberikan radiasi setelah operasi merupakan keputusan selektif untuk penyakit berisiko sangat rendah, bukan pilihan bawaan untuk setiap tumor kecil. Studi basis data terbaru pada kelompok risiko rendah tidak menemukan kaitan dengan kesintasan keseluruhan, tetapi analisis kesintasan observasional tidak dapat memastikan bahwa radiasi tidak memberi manfaat pengendalian lokal bagi seorang individu.

Pada STAMP, pembrolizumab pascabedah tidak memperbaiki secara bermakna titik akhir kesintasan bebas kekambuhan yang luas, meskipun hasilnya mengarah pada lebih sedikit kekambuhan jauh. Pembaruan tahun 2026 melaporkan hasil khusus MCC yang menjanjikan dan temuan eksploratif tentang urutan radiasi. Analisis ini tidak membuktikan bahwa setiap pasien harus menerima penanganan atau bahwa mengubah waktu radiasi itu sendiri menyebabkan kesintasan lebih baik.

Presentasi ADAM tahun 2026 meneliti avelumab pascabedah pada penyakit dengan kelenjar getah bening positif, dan sebagian besar pasien juga menerima radiasi. Kekambuhan MCC yang teramati lebih sedikit, tetapi perbandingan utama kesintasan bebas kekambuhan tidak bermakna secara statistik. Hasil nivolumab ADMEC-O sebelumnya juga menunjukkan kemungkinan manfaat disertai ketidakpastian dan toksisitas tambahan. Ini merupakan pembahasan penting bagi pasien berisiko lebih tinggi, dengan mempertimbangkan panduan setempat dan akses uji klinis.

Persetujuan obat untuk penyakit lanjut tidak otomatis berarti persetujuan sebagai terapi adjuvan. Keputusan sebaiknya menjelaskan manfaat absolut yang diharapkan, risiko imun, beban penanganan, dan apa yang diketahui tentang kesintasan jangka panjang. Kemoterapi sitotoksik pascabedah secara rutin tidak didukung sebagai pengganti.

Untuk pasien yang sesuai dan penyakitnya tidak dapat disembuhkan dengan penanganan lokal, blokade PD-1 atau PD-L1 umumnya menjadi inti penanganan sistemik. Indikasi MCC di Amerika Serikat saat ini mencakup avelumab untuk penyakit metastatik pada orang dewasa dan pasien berusia 12 tahun atau lebih, pembrolizumab untuk penyakit lanjut lokal atau metastatik yang kambuh pada orang dewasa dan anak, serta retifanlimab untuk orang dewasa dengan penyakit metastatik atau lanjut lokal yang kambuh.

Skor PD-L1 yang positif maupun status positif virus bukan prasyarat untuk indikasi MCC di Amerika Serikat tersebut. Avelumab memiliki kewaspadaan terhadap reaksi infus; semua obat checkpoint memerlukan pemantauan toksisitas imun. Riwayat transplantasi organ atau penyakit autoimun yang serius dapat mengubah keseimbangan secara nyata.

Label di masing-masing negara penting. Inggris menyetujui retifanlimab pada 2026 sebagai penanganan pertama untuk orang dewasa yang memenuhi syarat dengan penyakit lanjut yang telah menyebar atau kembali dan tidak dapat disembuhkan dengan operasi atau radiasi. Persetujuan regulasi tidak dengan sendirinya memastikan pembiayaan setempat, ketersediaan stok, atau kesesuaian bagi pasien tertentu.

Penilaian ulang harus membedakan satu lokasi yang membesar dari progresi yang menyebar, serta menelaah apakah obat awal dihentikan karena toksisitas atau karena resistensi yang sebenarnya. Biopsi atau pencitraan ulang mungkin sesuai bila gambaran klinis belum jelas. Radiasi atau operasi lokal kadang dapat mengatasi masalah yang terbatas sementara rencana penanganan yang lebih luas dipertimbangkan kembali.

Nivolumab ditambah ipilimumab menunjukkan aktivitas pada studi fase 2 berskala kecil, termasuk pada sebagian pasien yang sebelumnya mendapat terapi PD-1 atau PD-L1, tetapi toksisitas imun serius cukup besar. Penambahan radiasi stereotaktik tidak memperbaiki titik akhir respons studi tersebut. Hal ini mendukung pembahasan dengan dokter spesialis atau uji klinis, bukan janji bahwa imunoterapi ganda atau penambahan radiasi akan mengatasi resistensi.

Kemoterapi dapat dipertimbangkan bila penanganan imun tidak sesuai atau setelah pilihan lain, sering dengan tujuan pengendalian gejala yang cepat. Respons dapat berlangsung singkat, sehingga toksisitas, perkiraan lama pengendalian, dan akses uji klinis perlu dibahas bersama.

Studi fase 2 tahun 2026 atas lenvatinib ditambah pembrolizumab sebelum penanganan lokal melaporkan respons patologis lengkap pada MCC yang dapat direseksi pada pasien tertentu. Studi ini berskala kecil dan berasal dari satu pusat, dengan toksisitas bermakna yang sering terjadi, termasuk hipertensi; dua pasien tidak menjalani operasi yang direncanakan karena progresi atau toksisitas.

Ini merupakan pembahasan yang didukung penelitian, bukan anjuran untuk menambahkan obat tertarget pada imunoterapi setiap pasien. Bila pendekatan praoperasi diajukan, perjelas protokolnya, waktu operasi, pemantauan tekanan darah dan toksisitas, serta rencana cadangannya. Benjolan kulit yang menghilang tidak menjadi alasan meninggalkan penanganan definitif tanpa penilaian ulang dokter spesialis.

Pemeriksaan ctDNA berbasis tumor mencari perubahan DNA yang teridentifikasi pada kanker seseorang. Studi prospektif menunjukkan bahwa hasil positif setelah penanganan dapat mengenali peningkatan risiko kekambuhan dan dapat mendahului kekambuhan yang terlihat. Pemeriksaan ini relevan untuk MCC positif virus maupun negatif virus, tetapi memerlukan bahan tumor yang sesuai dan akses ke uji yang tepat.

Hasil negatif memberi ketenangan untuk periode yang diteliti, bukan jaminan seumur hidup atau alasan mengabaikan gejala. Hasil positif sebaiknya memicu penilaian yang terkoordinasi; bukti bahwa suatu penanda memprediksi kekambuhan tidak sama dengan bukti bahwa segera memulai obat tertentu memperbaiki kesintasan.

Antibodi terhadap onkoprotein poliomavirus Merkel merupakan penanda darah yang berbeda. Penanda ini paling berguna untuk pemantauan berkala bila terdeteksi mendekati saat diagnosis. Kadar yang meningkat dapat memicu penilaian lebih cermat. Pemeriksaan antibodi rutin yang menunjukkan paparan virus di masa lalu bukan pemeriksaan yang sama, dan pasien tanpa antibodi onkoprotein yang terukur memerlukan strategi pemantauan lain.

Pemantauan paling ketat dilakukan pada beberapa tahun pertama, saat risiko kekambuhan tertinggi, dan mencakup kulit yang telah ditangani, area kulit lain, serta kelenjar getah bening regional. Tim memilih pencitraan dan penggunaan penanda darah sesuai stadium, kesehatan imun, dan hasil sebelumnya. Pemeriksaan kulit sendiri dan perlindungan dari sinar matahari tetap bermanfaat bahkan setelah penanganan berakhir.

Laporkan benjolan atau kelenjar getah bening baru, nyeri menetap tanpa sebab jelas, batuk, atau perubahan neurologis. Selama atau setelah imunoterapi, diare bermakna, sesak napas, kuning pada kulit dan mata, atau lemas berat juga perlu segera disampaikan kepada tim yang menangani karena toksisitas imun dapat menyerupai penyakit lain.

Bawa hasil patologi dan pewarnaan imun, rincian kelenjar getah bening sentinel, gambar pemindaian, catatan operasi dan radiasi, riwayat obat, serta hasil antibodi atau ctDNA awal bila ada. Tanyakan apakah kesembuhan lokal masih realistis, apa yang berubah karena hasil kelenjar getah bening, dan rekomendasi mana yang merupakan penanganan standar serta mana yang merupakan strategi pascabedah atau praoperasi yang masih berkembang.