Melanoma

Melanoma adalah kanker sel penghasil pigmen. Sebagian besar kasus bermula di kulit, tetapi melanoma akral dapat timbul di telapak tangan, telapak kaki, atau unit kuku; melanoma mukosa pada jaringan pelapis di dalam tubuh; dan melanoma uveal di mata. Lesi berwarna merah muda atau tanpa pigmen juga dapat berupa melanoma. Perubahan yang mencurigakan perlu penilaian klinis, bukan diagnosis hanya dari sebuah foto.

Pada melanoma kulit yang dicurigai, biopsi awal harus memungkinkan penilaian invasi dan kedalaman secara andal; eksisi seluruh ketebalan lapisan lebih diutamakan bila dapat dilakukan. Lesi besar atau lokasi yang sulit dapat memerlukan biopsi parsial terencana. Melanoma uveal berbeda: pemeriksaan mata oleh dokter spesialis dan pencitraan sering kali sudah menegakkan diagnosis, sedangkan pengambilan jaringan dilakukan secara selektif untuk kasus yang meragukan atau untuk pemeriksaan prognostik.

Pada melanoma kulit, rincian patologi yang penting mencakup ketebalan Breslow, ulserasi, tepi sayatan, dan ada tidaknya deposit satelit. Penentuan stadium juga mempertimbangkan kelenjar getah bening regional dan penyebaran jauh. Stadium yang hanya didasarkan pada biopsi kulit pertama dapat berubah setelah penilaian kelenjar sentinel atau pemeriksaan lain.

Pencitraan dipilih berdasarkan risiko dan gejala, bukan diminta sama untuk setiap lesi dini. Pada penyakit dengan risiko lebih tinggi atau penyakit lanjut, pencitraan tubuh dan MRI otak dapat memengaruhi perencanaan penanganan. Pemeriksaan BRAF V600 penting bila terapi tertarget menjadi pilihan yang realistis; hasil negatif pada pemeriksaan V600E saja mungkin memerlukan pemeriksaan yang lebih luas. Pemeriksaan lain dipilih sesuai subtipe dan pertanyaan klinis.

Eksisi lokal luas mengangkat bekas biopsi beserta tepi jaringan di sekitarnya yang sesuai. Lebar tepi bergantung pada ciri tumor dan anatomi. Biopsi kelenjar getah bening sentinel mencari penyebaran mikroskopis pada kelenjar yang tampak normal secara klinis; tindakan ini adalah prosedur penentuan stadium, bukan operasi yang sama dengan membersihkan seluruh kelenjar regional.

ESMO menganjurkan pembahasan biopsi kelenjar sentinel untuk tumor 0,8–1,0 mm atau tumor lebih tipis yang mengalami ulserasi, dan umumnya menganjurkannya pada tumor di atas 1,0 mm bila kelenjar negatif secara klinis. Risiko individu dan panduan setempat tetap penting. Kelenjar sentinel yang positif tidak otomatis memerlukan diseksi lengkap: pemantauan ultrasonografi sering kali memadai bila tindak lanjut yang andal dapat dilakukan.

Setelah operasi lengkap pada melanoma stadium IIB–IIC atau stadium III tertentu, penanganan adjuvan anti-PD-1 dapat menurunkan risiko kekambuhan. Diskusi sebaiknya mencakup risiko awal, manfaat yang diharapkan, dan kemungkinan efek imun yang serius atau menetap. Pada stadium IIB–IIC, manfaat bebas kekambuhan tidak boleh disampaikan sebagai manfaat kesintasan keseluruhan yang sudah mapan.

Pada penyakit yang dapat direseksi dengan keterlibatan kelenjar yang tampak secara klinis, imunoterapi neoadjuvan dapat memperbaiki jalur penanganan. NADINA menunjukkan kesintasan bebas kejadian yang lebih baik dengan ipilimumab ditambah nivolumab sebelum operasi dan penanganan pascabedah yang disesuaikan dengan respons, dibandingkan operasi yang diikuti nivolumab. S1801 mendukung strategi perioperatif pembrolizumab pada populasi yang memenuhi syarat dalam penelitian tersebut. Temuan ini bukan alasan untuk memberikan obat sebelum operasi pada setiap melanoma primer yang kecil.

Tim bedah dan tim medis sebaiknya menyepakati urutan sebelum penanganan dimulai, termasuk bagaimana respons patologis akan memengaruhi terapi berikutnya. Dukungan panduan, label obat, dan penggantian biaya adalah pertanyaan yang terpisah. Pada penyakit dengan mutasi BRAF, kombinasi BRAF–MEK adjuvan juga dapat dibicarakan, dengan memperhatikan varian yang tepat dan tidak menganggap setiap perubahan BRAF setara.

Pilihan sistemik mencakup penanganan anti-PD-1, nivolumab dengan ipilimumab, dan nivolumab dengan relatlimab bila sesuai dan tersedia. Penanganan kombinasi dapat memperbaiki pengendalian penyakit pada keadaan tertentu, tetapi memiliki kompromi toksisitas tersendiri. Pemilihan mempertimbangkan kecepatan progresi, beban penyakit, penanganan sebelumnya, penyakit autoimun, dan prioritas pasien.

Perubahan BRAF V600 dapat menjadikan penghambatan kombinasi BRAF–MEK sebagai pilihan. Dalam DREAMseq, memulai dengan nivolumab–ipilimumab menghasilkan kesintasan yang lebih baik daripada memulai dengan dabrafenib–trametinib pada populasi yang diteliti, yaitu pasien dengan kondisi umum baik yang belum pernah mendapat penanganan. Penyakit yang mengancam secara cepat, kontraindikasi, dan keadaan individu tetap penting; adanya mutasi saja tidak menentukan bahwa terapi tertarget harus diberikan lebih dahulu.

Metastasis otak memerlukan rencana terpadu untuk pengendalian lokal dan sistemik. Ukuran, gejala, risiko perdarahan, kebutuhan steroid, dan penyakit di luar otak memengaruhi penggunaan operasi, radiasi stereotaktik, dan obat. Kejang baru, kelemahan, atau gejala neurologis berat perlu penilaian medis segera.

Nivolumab–ipilimumab telah menunjukkan aktivitas intrakranial pada pasien tertentu dengan metastasis otak yang belum diobati dan tanpa gejala. Bukti tersebut tidak boleh dianggap memprediksi hasil yang sama pada pasien yang memerlukan steroid dosis tinggi atau dekompresi segera. Bila hanya satu atau beberapa lokasi yang mengalami progresi sementara sisanya tetap terkendali, tim dapat menilai penanganan lokal, bukan otomatis menghentikan semua pilihan sistemik yang efektif.

Di Amerika Serikat, lifileucel (Amtagvi) memperoleh persetujuan dipercepat untuk orang dewasa dengan melanoma yang tidak dapat direseksi atau metastasis yang sebelumnya telah mendapat anti-PD-1 dan, pada penyakit positif BRAF V600, penghambat BRAF dengan atau tanpa penghambat MEK. Terapi ini menggunakan limfosit yang menginfiltrasi tumor (TIL) milik pasien, yang diperbanyak dari jaringan tumor yang diangkat. Terapi ini bukan terapi CAR-T dan bukan sekadar pengambilan darah rutin lalu infus.

Rangkaian penanganan mencakup pengambilan jaringan tumor, produksi, terapi limfodepleksi, dan dukungan IL-2 setelahnya. Terapi ini memerlukan pusat rawat inap berpengalaman karena dapat terjadi penurunan jumlah sel darah yang berat, infeksi, gangguan organ, dan kematian terkait penanganan. Kecepatan perkembangan penyakit dan kondisi umum pasien selama masa produksi termasuk dalam penilaian kelayakan.

Tudriqev (vusolimogene oderparepvec-wtpg) adalah terapi virus onkolitik yang terpisah, disetujui di Amerika Serikat dalam kombinasi dengan nivolumab untuk orang dewasa dengan melanoma kulit lanjut yang tidak dapat direseksi dan berkembang setelah regimen berbasis PD-1. Obat ini disuntikkan ke tumor yang sesuai, bukan ke dalam pembuluh darah. Persetujuan dipercepatnya didasarkan pada respons dan lama respons, dan manfaat konfirmasi masih diperlukan.

Terapi virus memerlukan penilaian lesi yang dapat disuntik serta kewaspadaan terhadap infeksi herpes, komplikasi penyuntikan, dan paparan pada kontak dekat. Tidak satu pun dari kedua pilihan ini boleh digambarkan sebagai penanganan penyelamat yang berlaku umum, dan persetujuan di Amerika Serikat tidak menetapkan persetujuan atau ketersediaan di setiap negara.

Melanoma akral melibatkan telapak tangan, telapak kaki, atau unit kuku; melanoma mukosa dapat timbul di kepala dan leher, saluran anorektal, atau saluran genital. Biologi dan pola mutasinya berbeda dari melanoma kulit yang umum terkait paparan sinar matahari. Tinjauan patologi oleh dokter spesialis dan perencanaan operasi sesuai lokasi menjadi penting, terutama bila pengangkatan dapat memengaruhi kemampuan berjalan, kontinensia, atau fungsi lain.

Imunoterapi tetap dapat digunakan, tetapi harapan respons harus berasal dari subtipe yang relevan. Pemeriksaan molekuler dapat mengidentifikasi perubahan BRAF atau perubahan KIT tertentu yang dapat ditindaklanjuti; pewarnaan protein KIT atau amplifikasi saja tidak setara dengan mutasi aktivasi yang sensitif. Bukti untuk banyak kombinasi pada subtipe yang jarang masih terbatas, sehingga uji klinis yang sesuai menjadi pilihan yang berarti.

Melanoma uveal terlokalisasi dapat ditangani dengan brakiterapi plak, radioterapi proton, atau operasi sesuai ukuran, lokasi, dan potensi penglihatan. Biologi molekulernya berbeda dari melanoma kulit, dan pemantauan sering kali memberi perhatian khusus pada hati. Hasil prognostik molekuler memperkirakan risiko; hasil tersebut tidak dengan sendirinya menetapkan obat adjuvan yang efektif.

Pada penyakit yang tidak dapat direseksi atau metastasis, tebentafusp merupakan pilihan penting bagi orang dewasa yang memenuhi syarat dan positif HLA-A*02:01. Ini memerlukan pemeriksaan HLA, bukan sekadar panel tumor umum, dan penanganannya mencakup pemantauan sindrom pelepasan sitokin serta reaksi lain. Hasil imunoterapi pada melanoma kulit tidak boleh dianggap berlaku tanpa perubahan pada penyakit uveal.

Kasus tertentu dengan dominasi hati juga dapat dinilai untuk penanganan terarah hati. Indikasi Hepzato Kit di Amerika Serikat memiliki batasan khusus: metastasis hati yang tidak dapat direseksi dan melibatkan kurang dari separuh hati, tanpa penyakit ekstrahepatik atau hanya pada lokasi ekstrahepatik tertentu yang dapat ditangani. Ini memerlukan prosedur oleh dokter spesialis dengan risiko perdarahan, cedera hati, dan supresi sumsum tulang yang berat, bukan pengganti kemoterapi intravena biasa.

Penanganan imun dapat menimbulkan peradangan pada usus, paru, hati, kelenjar endokrin, atau organ lain, termasuk setelah penanganan berakhir. Diare yang menetap, sesak napas, kelemahan mencolok, sakit kepala berat, atau gejala baru lain sebaiknya segera dilaporkan. Sebagian masalah hormon memerlukan penggantian jangka panjang. Bawa catatan penanganan saat berkonsultasi dengan dokter lain.

Pemantauan lanjutan disesuaikan dengan stadium, risiko kekambuhan, dan penanganan yang diterima. Pemantauan mencakup pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening yang relevan, dengan pencitraan bila diperlukan. Periksa adanya lesi baru atau lesi yang berubah, termasuk pada kuku dan telapak kaki, serta lindungi kulit dari sinar matahari. Pemantauan lanjutan juga mendukung pemulihan setelah operasi, pembengkakan, kecemasan, dan dampak praktis dari penanganan yang berulang.

Bawa laporan patologi asli dan sediaan jaringan, rincian lokasi primer, hasil operasi kelenjar sentinel atau kelenjar getah bening, hasil BRAF dan pemeriksaan molekuler lain, pencitraan tubuh dan otak terkini, serta garis waktu penanganan yang menunjukkan respons terbaik dan alasan setiap penanganan dihentikan. Sertakan riwayat penyakit autoimun, transplantasi organ, penggunaan steroid, dan toksisitas imun berat sebelumnya.

Tanyakan apakah tujuan utama saat ini adalah kesembuhan, pencegahan kekambuhan, peredaan gejala yang cepat, atau pengendalian yang lebih lama; apakah penanganan sebaiknya mendahului operasi; dan apa yang masih mungkin dilakukan bila pilihan ini tidak berhasil. Untuk penanganan sel atau virus, pastikan kelayakan yang tepat, waktu persiapan, persyaratan pusat, dan ketersediaan setempat sebelum merencanakan perjalanan.