Linfoma de células T

Las principales entidades sistémicas maduras incluyen el PTCL no especificado de otra manera, los linfomas ganglionares de células T foliculares colaboradoras (TFH) y el linfoma anaplásico de células grandes (ALCL) sistémico. Los linfomas TFH incluyen el tipo angioinmunoblástico, que los informes más antiguos pueden denominar AITL. Estos nombres describen biologías distintas, no solo estadios distintos.

Otras entidades incluyen la leucemia/linfoma de células T del adulto asociada a HTLV-1 y los linfomas de células T hepatoesplénico e intestinal. El linfoma cutáneo de células T tiene su propia estadificación y su propio tratamiento. El linfoma linfoblástico T es una enfermedad de células inmaduras que en general se trata mediante un itinerario de tipo ALL.

Una muestra de tejido adecuada es importante, porque las células inmunitarias reactivas, las infecciones y otros linfomas pueden simular un PTCL. La revisión puede incluir marcadores de células T, CD30, ALK, marcadores TFH, estudios de VEB, clonalidad del receptor de células T y análisis genéticos seleccionados. Ningún marcador aislado sustituye la valoración anatomopatológica completa.

En el caso del ALCL conviene distinguir la enfermedad ALK positiva de la ALK negativa, y la enfermedad sistémica del ALCL cutáneo primario o asociado a implantes mamarios. Su pronóstico y su tratamiento son distintos. Las pruebas de HTLV-1 son pertinentes cuando el contexto clínico y epidemiológico plantea la posibilidad de una leucemia/linfoma de células T del adulto.

El estudio de la enfermedad sistémica puede incluir PET-TC, hemograma, LDH, función orgánica y evaluación de la médula ósea. El equipo valora los síntomas, el estado funcional, la infección y la afectación orgánica, en lugar de elegir el tratamiento únicamente a partir del estadio.

La enfermedad de tipo TFH puede causar exantema, alteraciones inmunitarias o citopenias autoinmunitarias. Algunas enfermedades agresivas de células T/NK pueden desencadenar una linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). La fiebre alta persistente, el empeoramiento del hemograma, la disfunción hepática o el deterioro rápido merecen una valoración urgente que considere a la vez la enfermedad y la infección.

El CHOP o un esquema relacionado basado en antraciclinas sigue siendo un punto de partida habitual para varios subtipos de PTCL sistémico; en pacientes seleccionados se considera añadir etopósido. La evidencia y el equilibrio de toxicidad difieren según el subtipo y el estado general, por lo que una quimioterapia más intensiva no es automáticamente apropiada.

Brentuximab vedotin más CHP es una opción de primera línea importante dirigida a CD30. La indicación en EE. UU. incluye el ALCL sistémico no tratado previamente y otros PTCL con expresión de CD30. ECHELON-2 mostró beneficios de supervivencia duraderos en el conjunto de los participantes, pero la mayoría tenía ALCL sistémico; la certeza no es idéntica en cada subtipo menos frecuente.

Cuando se usa brentuximab, el CHP omite la vincristina en lugar de limitarse a añadir el nuevo fármaco al CHOP completo. La neuropatía, las cifras bajas del hemograma y la prevención de infecciones siguen formando parte de la planificación.

La micosis fungoide en fase inicial puede tratarse con medidas dirigidas a la piel, mientras que la enfermedad cutánea avanzada o el síndrome de Sézary requieren una valoración sistémica distinta. Una biopsia cutánea que muestra un proceso de células T no justifica automáticamente el mismo tratamiento que se emplea para el PTCL ganglionar.

El ALCL sistémico ALK positivo puede disponer de una opción específica dirigida a la diana en la recaída. La indicación de crizotinib en EE. UU. abarca a niños de al menos un año y a adultos jóvenes con ALCL sistémico ALK positivo en recaída o refractario; no es una indicación general para todos los linfomas de células T del adulto.

En el linfoma extraganglionar de células NK/T, la valoración de VEB, el tratamiento que contiene asparaginasa y la radioterapia coordinada son consideraciones centrales. Conviene seguir la guía específica de células NK/T en lugar de trasladar un plan para PTCL ganglionar.

El trasplante autólogo en la primera respuesta puede considerarse en determinados casos de PTCL sistémico, pero no es obligatorio de forma uniforme para cada subtipo ni para cada grupo de riesgo. La calidad de la remisión y el estado general son determinantes, y la evidencia incluye experiencia no aleatorizada relevante.

En la recaída, lograr el control de la enfermedad puede abrir la vía a un trasplante alogénico en pacientes seleccionados. La disponibilidad de donante, la infección, la función orgánica y los riesgos de enfermedad injerto contra huésped deben comentarse de forma temprana. Un medicamento usado como puente tiene un propósito distinto del control indefinido de la enfermedad.

Una nueva biopsia puede confirmar el subtipo y la expresión de la diana en la recaída. El tratamiento puede incluir un fármaco activo en el subtipo, quimioterapia de rescate o un ensayo clínico, elegidos en función de la exposición previa y de un posible plan de trasplante. Una tasa de respuesta procedente de un estudio de un solo brazo no demuestra superioridad frente a otro medicamento.

China ha aprobado el inhibidor selectivo de JAK1 golidocitinib para adultos con PTCL en recaída o refractario tras al menos una línea sistémica. JACKPOT8 aporta la evidencia de fase II específica de la enfermedad. La supresión del hemograma y la infección grave son riesgos relevantes a pesar de la administración oral.

Japón autoriza el inhibidor de EZH1/2 valemetostat para el PTCL en recaída o refractario, con el respaldo de VALENTINE-PTCL01. Es un medicamento distinto de tazemetostat y no debería heredar la situación regulatoria de ese fármaco. La aprobación regional no garantiza la idoneidad ni el acceso en todos los países.

JACKPOT26 estudió el mantenimiento con golidocitinib tras la respuesta al tratamiento de primera línea. Sus hallazgos de fase II respaldan que se siga investigando; no equivalen a la indicación aprobada en recaída o refractaria ni demuestran que todo paciente respondedor necesite mantenimiento.

La CAR-T dirigida a CD7 se está estudiando en linfomas de células T seleccionados. Los estudios recientes en fase inicial y los análisis de la recaída con antígeno negativo subrayan la necesidad de confirmar la expresión de la diana, si la enfermedad es exactamente madura o precursora, los riesgos de reconstitución inmunitaria y cualquier trasplante previsto tras la respuesta.

Los resultados de la CAR-T de células B no pueden trasladarse a este contexto. Un informe que combine T-ALL y linfoma exige leer por separado a los pacientes con linfoma; la estrategia de fabricación y la toxicidad inmunitaria también difieren.

Lleve la anatomía patológica completa y el tejido disponible, los resultados de CD30/ALK y TFH, las pruebas virales, las imágenes de PET-TC, los esquemas previos de medicamentos y las fechas de respuesta. Incluya los hallazgos cutáneos, las complicaciones inmunitarias y las infecciones previas, no solo una lista de medicamentos.

Pregunte si el diagnóstico es suficientemente específico, si el tratamiento propuesto tiene respaldo en ese subtipo, si algún ensayo clínico ofrece una oportunidad pertinente y si la remisión debería aprovecharse para avanzar hacia el trasplante.