Leucemia linfoblástica aguda

La ALL afecta a células linfoides inmaduras en la médula ósea, la sangre u otros tejidos. La citometría de flujo establece el linaje B o T y las dianas terapéuticas relevantes. Las pruebas cromosómicas y moleculares identifican subgrupos como la B-ALL BCR::ABL1-positiva, la B-ALL KMT2A-reordenada, la ETV6::RUNX1 y la B-ALL hiperdiploide. Estos hallazgos se interpretan junto con la edad, la forma de presentación y la respuesta.

La ALL tipo Philadelphia no es lo mismo que la ALL BCR::ABL1-positiva: se necesitan pruebas adicionales para identificar la alteración de cinasa subyacente y valorar si un tratamiento o un ensayo clínico concordante es pertinente. La ALL de precursor de células T tempranas es un fenotipo de linaje T con necesidades de evaluación distintas; no es una indicación para usar fármacos dirigidos a células B.

El registro diagnóstico debe incluir el hemograma, la morfología de la médula ósea, la citometría de flujo, la genética y la función orgánica basal. El equipo valora la afectación del sistema nervioso central y, cuando procede, del testículo u otras localizaciones de la enfermedad. El momento de la punción lumbar debe tener en cuenta el riesgo de sangrado y el protocolo de tratamiento.

La ALL no utiliza el marco habitual de estadios I–IV de los tumores sólidos. Los grupos de riesgo combinan la genética de la enfermedad, la carga inicial, la edad y la respuesta temprana. Los protocolos pediátricos y de adultos definen el riesgo de forma distinta; una etiqueta de “riesgo estándar” no significa que no se necesite tratamiento.

Las pruebas de MRD pueden emplear citometría de flujo, métodos moleculares o secuenciación. Los resultados deben compararse con la sensibilidad del método, la calidad de la médula ósea y el momento definido en el protocolo. Una MRD persistente o recurrente puede motivar un cambio de tratamiento o una evaluación para trasplante antes de una recaída evidente; no siempre es posible sustituir un método de medición por otro.

Una remisión con MRD negativa sigue siendo un hito del tratamiento, no una autorización para detenerlo. En el estudio aleatorizado E1910, los adultos con B-ALL BCR::ABL1-negativa y MRD negativa se beneficiaron igualmente de añadir blinatumomab a la consolidación. La pregunta práctica es qué cambia ese resultado dentro del protocolo completo.

El tratamiento suele avanzar por inducción, consolidación o intensificación y, en muchos esquemas, mantenimiento. El tratamiento intratecal y otras terapias SNC-dirigidas son esenciales incluso cuando no se detecta leucemia en el SNC. La radioterapia craneal se reserva para situaciones seleccionadas y no se administra a todos los pacientes.

Los niños y muchos adolescentes o adultos jóvenes en buen estado general reciben protocolos pediátricos o de inspiración pediátrica, con un manejo cuidadoso de la toxicidad de la asparaginasa. Los adultos mayores o los pacientes con una comorbilidad importante pueden necesitar enfoques de menor intensidad que incorporen inmunoterapia. La condición física y la biología de la enfermedad deben guiar el plan de forma conjunta.

La ficha técnica vigente en EE. UU. incluye blinatumomab en la consolidación de la quimioterapia multifase de la ALL de precursores B CD19-positiva y Philadelphia-negativa desde el primer mes de vida. Sus indicaciones en la remisión con MRD positiva y en la enfermedad en recaída o refractaria tienen criterios propios. La infusión continua, el soporte con bomba y la vigilancia de la toxicidad neurológica y del síndrome de liberación de citocinas son parte práctica de la atención.

La evidencia pediátrica incluye AALL1731, que añadió blinatumomab en grupos de riesgo estándar definidos, y el informe de septiembre de 2026 del estudio AIEOP-BFM ALL 2017, que sustituyó dos ciclos de quimioterapia intensiva en la B-ALL de alto riesgo de nuevo diagnóstico y mejoró la supervivencia libre de eventos. Añadir tratamiento y sustituir tratamiento son estrategias distintas; ninguna de las dos implica abandonar la quimioterapia restante ni el plan para el sistema nervioso central.

La ALL BCR::ABL1-positiva requiere un inhibidor de tirosina cinasa dirigido a BCR::ABL1 como parte de la estrategia de tratamiento. La ficha técnica estadounidense de ponatinib incluye su combinación con quimioterapia en adultos de nuevo diagnóstico. La elección del fármaco considera los hallazgos de mutaciones, el riesgo cardiovascular, las interacciones y el protocolo completo.

Los enfoques con TKI–blinatumomab pueden reducir de forma sustancial la quimioterapia sistémica convencional en protocolos especializados seleccionados. Los resultados prospectivos de fase II y una comparación de puntuación de propensión de 2026 son alentadores, pero esta última no es un ensayo aleatorizado. La protección del SNC sigue siendo necesaria, y la necesidad de trasplante depende de la respuesta molecular y del riesgo, no solo del cromosoma Philadelphia.

Una recaída debe motivar una nueva evaluación del linaje, los antígenos y la genética. Un tratamiento previo dirigido a CD19 puede condicionar las opciones posteriores con CD19. Blinatumomab, el inotuzumab ozogamicin dirigido a CD22, el CAR-T, los inhibidores de cinasa para la enfermedad correspondiente y los ensayos clínicos se eligen según el contexto de la recaída y el siguiente paso previsto.

La indicación estadounidense de inotuzumab incluye la ALL de precursores B CD22-positiva en recaída o refractaria en adultos y en niños de un año o más. La obstrucción sinusoidal hepática, especialmente en torno a un trasplante posterior, condiciona la secuencia. Revumenib ofrece una opción con indicación en EE. UU. para la leucemia aguda en recaída o refractaria con translocación de KMT2A desde el primer año de vida; no es un tratamiento para toda ALL y exige vigilancia del síndrome de diferenciación y de otras toxicidades.

Estos productos no son intercambiables por edad ni por evidencia. El tiempo de fabricación, el tratamiento puente, la carga de enfermedad, la toxicidad neurológica, el síndrome de liberación de citocinas y el soporte frente a infecciones condicionan la viabilidad. La autorización local y la aceptación por parte del centro deben confirmarse para el paciente concreto.

El trasplante alogénico se considera en pacientes seleccionados de alto riesgo, con MRD persistentemente positiva o en recaída. Trasplantar o no después del CAR-T depende del producto, de la profundidad y la durabilidad de la respuesta, de un trasplante previo y del riesgo individual; no es obligatorio para todos ni automáticamente innecesario.

La T-ALL se trata con protocolos de linaje T; nelarabine es relevante en contextos definidos. El blinatumomab dirigido a células B y el CAR-T con CD19 no deben trasladarse a la T-ALL solo porque ambas enfermedades se denominen ALL. La T-ALL en recaída suele requerir una evaluación de ensayos clínicos y una posible estrategia de trasplante.

Los enfoques de CAR-T con CD7 están avanzando. El informe de 2026 sobre CAR7 universal con edición de bases describió 11 pacientes tratados y permitió el trasplante en la mayoría; el anterior WU-CART-007 también generó evidencia prospectiva de ensayo. Estos siguen siendo resultados específicos de un estudio, con preocupaciones sobre infección, inmunosupresión y escape de antígeno, no la prueba de que todos los pacientes puedan acceder a un tratamiento curativo listo para usar.

La prevención de infecciones, el soporte transfusional y el manejo de la lisis tumoral comienzan de forma temprana. La pancreatitis, la trombosis o la alergia relacionadas con asparaginasa, los efectos de los corticoides y la neuropatía asociada al tratamiento requieren notificación inmediata. Conviene hablar de fertilidad antes del tratamiento cuando sea posible, sin retrasar la atención urgente, y planificar el seguimiento del crecimiento, el aprendizaje y el sistema endocrino durante la infancia.

Lleve los resultados de linaje y de antígenos, la genética completa, los informes de MRD con su fecha y método, los hallazgos del SNC, la exposición previa a fármacos y las toxicidades, la información sobre trasplantes y el estado infeccioso actual. Pregunte qué se pretende lograr con el siguiente tratamiento y qué respuesta cambiaría el plan de trasplante o de mantenimiento.