Leucemia linfocítica crónica / linfoma linfocítico pequeño

La LLC afecta sobre todo a la sangre y la médula ósea; la LLP afecta sobre todo a los ganglios linfáticos u otros tejidos, con una menor carga de células B clonales circulantes. El diagnóstico se basa en el fenotipo característico de células B maduras en el contexto clínico adecuado. La LLP suele requerir una evaluación del tejido, mientras que la LLC típica a menudo puede diagnosticarse mediante citometría de flujo en sangre.

La linfocitosis monoclonal de células B (MBL) es un hallazgo relacionado que no cumple los criterios de LLC/LLP y tiene sus propias necesidades de seguimiento. Deben excluirse otros trastornos de células B CD5-positivos, en particular el linfoma de células del manto, cuando los hallazgos no son típicos. La LLC/LLP también es distinta de la macroglobulinemia de Waldenström.

Se considera tratamiento cuando la enfermedad está clínicamente activa: insuficiencia medular progresiva por la LLC, adenopatías o bazo voluminosos o sintomáticos, síntomas significativos relacionados con la enfermedad, linfocitosis de progresión rápida o determinadas complicaciones autoinmunitarias no controladas adecuadamente con otro tratamiento. Antes de atribuir la fiebre, la pérdida de peso o el descenso de los recuentos a la LLC, deben excluirse las infecciones y otras causas.

Un marcador desfavorable o un recuento elevado de linfocitos por sí solos no obligan automáticamente a tratar. El estudio aleatorizado CLL12 no demostró una ventaja en supervivencia global con ibrutinib precoz en su población asintomática. La observación estructurada incluye exploraciones, hemogramas, prevención de infecciones y una explicación clara de los síntomas que deberían motivar una revisión anticipada.

El estadio de Rai o de Binet describe las características clínicas de la enfermedad; el LLC-IPI estima el riesgo en un contexto adecuado. Ninguno de los dos sustituye las indicaciones de tratamiento. Antes del tratamiento, evalúe del(17p) mediante pruebas citogenéticas y las mutaciones de TP53 mediante secuenciación, ya que cualquiera de las dos puede influir en la elección del fármaco. La reevaluación antes de las líneas posteriores de tratamiento importa porque la enfermedad puede evolucionar.

El estado mutacional de IGHV es una característica aparte, normalmente estable, que se evalúa antes del primer tratamiento. Un IGHV “mutado” no equivale a una mutación hereditaria perjudicial. La función renal, el ritmo cardíaco, la presión arterial, el riesgo de sangrado, el estado de la hepatitis y todos los fármacos concomitantes también ayudan a definir un plan factible.

Las opciones incluyen venetoclax-obinutuzumab y el tratamiento de segunda generación basado en inhibidores de BTK, con una elección individualizada. En febrero de 2026 la FDA aprobó acalabrutinib-venetoclax para adultos con LLC/LLP. El ensayo aleatorizado AMPLIFY que lo respalda excluyó la enfermedad con del(17p) o con mutación de TP53; este límite de la evidencia debería comentarse al valorar a un paciente de alto riesgo, aunque la indicación en Estados Unidos es más amplia.

La duración fija es una pauta planificada, no simplemente suspender un fármaco continuo cuando el hemograma parece normal. Por el contrario, un abordaje continuo puede ser razonable cuando las visitas o el aumento progresivo de venetoclax resultan difíciles. La conversación debería incluir el seguimiento previsto, la carga diaria del tratamiento y qué ocurre en la recaída.

El inicio de venetoclax requiere valorar el riesgo de síndrome de lisis tumoral según la carga de enfermedad y la función renal, con una pauta escalonada y analíticas, hidratación y monitorización adecuadas. Algunos pacientes necesitan monitorización hospitalaria. Los inhibidores de BTK exigen atención al sangrado, los problemas de ritmo, la presión arterial, las infecciones y las interacciones; no los suspenda ni los reinicie por su cuenta en relación con procedimientos.

Un aumento inicial de los linfocitos en sangre con un inhibidor de BTK puede reflejar redistribución y no fracaso, si otros hallazgos mejoran. La MRD puede describir la profundidad de la respuesta tras algunas pautas de duración fija, pero no es una instrucción universal para suspender, prolongar o cambiar todo tratamiento fuera del protocolo aplicable.

Si se suspende un inhibidor covalente de BTK por intolerancia, a veces puede usarse otro fármaco, según la toxicidad. La progresión mientras se toma plantea un problema de resistencia diferente; sustituirlo sin más por otro inhibidor covalente de BTK puede no resolverlo. Tras un tratamiento basado en venetoclax, el intervalo sin tratamiento, la tolerancia previa y la exposición anterior a BTK ayudan a orientar el retratamiento o el cambio de clase.

La ficha técnica actual de pirtobrutinib en Estados Unidos abarca la LLC/LLP del adulto en recaída o refractaria tras un inhibidor covalente de BTK; ya no exige la antigua restricción de exposición previa tanto a inhibidores de BTK como de BCL2. La secuencia práctica sigue dependiendo de la respuesta previa y de las alternativas disponibles. Evite un intervalo sin tratamiento que pueda provocar un brote de la enfermedad mientras se organiza la siguiente línea.

China cuenta con opciones adicionales de BCL2. El aviso de aprobación del fabricante especifica lisaftoclax para adultos previamente tratados con al menos un tratamiento sistémico, incluido un inhibidor de BTK; sonrotoclax también ha recibido la aprobación china para la LLC/LLP en recaída o refractaria. Deben verificarse la ficha técnica local exacta y el acceso, y estas aprobaciones no demuestran superioridad frente a venetoclax ni actividad universal tras resistencia a BCL2.

Lisocabtagene maraleucel tiene una indicación de aprobación acelerada en Estados Unidos para adultos con LLC/LLP en recaída o refractaria tras al menos dos líneas previas, incluidas un inhibidor de BTK y otro de BCL2. La CAR-T exige valorar la condición física, las necesidades de fabricación y de puente, el riesgo de infección y las toxicidades inmunitarias. Los ensayos clínicos y, en pacientes seleccionados, el trasplante alogénico siguen siendo pertinentes tras múltiples mecanismos de resistencia.

El crecimiento rápido de ganglios, una nueva masa dominante, el empeoramiento de los síntomas sistémicos o un aumento desproporcionado de la LDH pueden hacer sospechar una transformación de Richter a un linfoma agresivo. Las infecciones y otras causas siguen siendo posibles. La PET/TC puede ayudar a elegir el lugar de la biopsia, pero la captación por sí sola no establece la transformación.

El diagnóstico tisular distingue la transformación de una LLC progresiva o acelerada. El subtipo de linfoma y si está relacionado clonalmente con la LLC condicionan la planificación del tratamiento. Un linfoma transformado no debería manejarse simplemente como otra recaída habitual de LLC; son importantes una revisión por especialistas en linfoma y una conversación sobre ensayos clínicos.

La propia LLC puede alterar la inmunidad incluso antes del tratamiento. Importan la planificación de las vacunas, la valoración rápida de las infecciones, el cribado de hepatitis antes de los anticuerpos correspondientes y la profilaxis específica de cada pauta. La reposición de inmunoglobulinas se considera en pacientes seleccionados con infecciones graves recurrentes e inmunoglobulinas bajas, no de forma automática ante cualquier valor bajo.

La anemia hemolítica autoinmunitaria o la trombocitopenia inmunitaria pueden requerir una primera respuesta distinta de la que se da ante una insuficiencia medular causada por la leucemia. Mantenga el cribado de cáncer adecuado a su edad y la protección de la piel. Para una revisión, lleve las fechas de inicio y fin del tratamiento y sus motivos, los informes de FISH/TP53/IGHV, los registros renales y cardíacos, los antecedentes de infecciones y cualquier biopsia por sospecha de transformación.