Linfoma de Hodgkin

Una biopsia de tejido adecuada es esencial. El linfoma de Hodgkin clásico (cHL) contiene células malignas características sobre un trasfondo mayor de células inmunitarias; una muestra obtenida con una aguja fina puede no captar el patrón diagnóstico. La revisión por un experto es útil cuando el informe es equívoco o el curso es atípico.

Los patrones clásicos incluyen la esclerosis nodular, la celularidad mixta, la enfermedad rica en linfocitos y la enfermedad con depleción de linfocitos. Estos nombres no son lo mismo que el estadio. La enfermedad nodular con predominio de linfocitos es biológicamente distinta y, en las clasificaciones más recientes, puede describirse con terminología de linfoma B (en inglés, B-cell).

La PET-TC cartografía la enfermedad antes del tratamiento. El equipo también revisa el hemograma, la función de los órganos, los marcadores inflamatorios, el estado funcional y los síntomas B: fiebre inexplicada, sudores nocturnos empapadores o una pérdida de peso importante sin causa aparente. Una masa mediastínica grande puede modificar el grupo de riesgo incluso en una enfermedad aparentemente limitada.

La enfermedad inicial favorable, la inicial desfavorable y la avanzada son categorías de tratamiento cuyas definiciones varían entre los grupos de estudio. Conviene preguntar qué sistema se está utilizando. La evaluación del corazón y los pulmones, la planificación de un embarazo y la preservación de la fertilidad deberían realizarse antes de los medicamentos que pueden causar daños duraderos; la falta de aire intensa o la hinchazón facial requieren una evaluación inmediata.

La quimioterapia de corta duración con radioterapia en los sitios afectados es un enfoque establecido para muchos pacientes en estadio inicial. La radiación se planifica para limitar la exposición del corazón, los pulmones y el tejido mamario. Prescindir de la radiación puede reducir algunos riesgos tardíos, pero puede aumentar el riesgo de recaída, según la quimioterapia y el grupo de riesgo.

La negatividad del PET por sí sola no autoriza a omitir el tratamiento. El estudio HD16 encontró más recaídas cuando se omitió la radioterapia tras dos ciclos de ABVD en la enfermedad inicial favorable. El HD17 respaldó la omisión en la enfermedad inicial desfavorable PET-negativa después de una secuencia específica de quimioterapia intensificada. Estos resultados no son intercambiables.

Nivolumab más AVD combina el bloqueo de PD-1 con doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina. La indicación en Estados Unidos abarca el linfoma de Hodgkin clásico en estadio III/IV no tratado previamente en adultos y en niños de 12 años o más. No se extiende automáticamente a todos los pacientes en estadio inicial ni a niños más pequeños.

En el estudio S1826, nivolumab-AVD mejoró la supervivencia libre de progresión en comparación con brentuximab vedotin-AVD. El esquema BrECADD PET-adaptado es otra estrategia importante en estadio avanzado: el HD21 lo comparó con BEACOPP escalado en adultos en buen estado general de 18 a 60 años. Estos ensayos no compararon directamente nivolumab-AVD con BrECADD.

La elección también depende de las enfermedades autoinmunitarias, el riesgo de infección, la neuropatía, la función de los órganos, los objetivos de fertilidad y el acceso. ABVD u otros enfoques establecidos pueden seguir siendo adecuados en situaciones concretas. Las personas mayores o frágiles necesitan un plan individual, en lugar de aplicar automáticamente un esquema intensivo propio de adultos jóvenes.

La PET intermedia y la PET al final del tratamiento responden a preguntas distintas. La puntuación de Deauville compara la captación con tejidos de referencia; el umbral y la conducta pertinentes dependen del protocolo y del momento de la evaluación. Algunas pautas usan la PET para reducir la quimioterapia, omitir la bleomicina o decidir la radioterapia, mientras que otras no aplican las mismas reglas.

Una masa residual puede ser tejido cicatricial. La inflamación, la infección y el tratamiento inmunitario también pueden influir en la captación. Antes de declarar una enfermedad resistente y pasar a un rescate intensivo, el equipo puede solicitar una biopsia o repetir las imágenes cuando sea clínicamente seguro. Los síntomas nuevos deben evaluarse incluso después de una exploración tranquilizadora.

La recaída conviene confirmarla con tejido cuando sea factible. En los pacientes aptos para trasplante, el tratamiento de rescate busca una respuesta metabólica profunda antes del tratamiento de alta dosis y del trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Los inhibidores de PD-1 y el brentuximab vedotin pueden incorporarse según la exposición previa, la resistencia y la disponibilidad local.

Pembrolizumab cuenta con una indicación en Estados Unidos para el linfoma de Hodgkin clásico en recaída o refractario en adultos; la elegibilidad pediátrica es más específica. La recaída después de un trasplante autólogo no significa que se hayan agotado todas las opciones. Pueden considerarse la inmunoterapia, otros tratamientos sistémicos, la radioterapia y el trasplante alogénico en casos seleccionados.

El trasplante alogénico utiliza células inmunitarias del donante y conlleva riesgos distintos de los del trasplante autólogo, incluida la enfermedad de injerto contra huésped. El bloqueo previo de puntos de control inmunitario influye en su planificación. Las recomendaciones más recientes de la EBMT mantienen el trasplante como una estrategia potencialmente curativa; la respuesta a un fármaco nuevo por sí sola no determina si se necesita consolidación.

Esta enfermedad suele tener un comportamiento más indolente y con frecuencia expresa CD20. Según el estadio y los síntomas, las opciones pueden incluir la observación en circunstancias seleccionadas, la radioterapia local o un tratamiento anti-CD20-dirigido. El itinerario del linfoma de Hodgkin clásico no debe copiarse sin más.

Una localización que aumenta de tamaño rápidamente, síntomas sistémicos nuevos o una recaída atípica pueden requerir otra biopsia para comprobar si existe transformación a un linfoma B agresivo. El seguimiento prolongado es importante porque pueden aparecer recaídas tardías y transformación.

Hable de la preservación de espermatozoides, óvulos o embriones antes del tratamiento siempre que sea posible. Los análisis de fertilidad del HD21 favorecieron BrECADD frente a BEACOPP escalado en desenlaces reproductivos importantes, pero un riesgo poblacional menor no garantiza la preservación de la fertilidad en una persona concreta.

El seguimiento a largo plazo debería ajustarse a las exposiciones reales: las antraciclinas y la radiación en el tórax afectan el riesgo cardiovascular, la radiación en el cuello puede afectar la tiroides y algunos tratamientos aumentan el riesgo de cáncer posterior. Un plan de supervivencia debería registrar los medicamentos y los campos de radiación y abordar la fatiga, la salud sexual, las vacunas y el cribado adecuado.

La CAR-T CD30-dirigida se está estudiando en la enfermedad en recaída o refractaria, incluidos los casos posteriores a tratamientos estándar y en torno al trasplante. Un informe multicéntrico reciente de fase I/II incluyó a 44 pacientes con linfomas CD30-positivos, 33 de ellos con linfoma de Hodgkin. Las poblaciones mixtas y los resultados de un solo brazo no demuestran superioridad frente al trasplante ni frente a los fármacos aprobados.

La revisión de un ensayo debería establecer el producto exacto, el centro que recluta, las normas sobre tratamientos previos, el tiempo de fabricación, las precauciones frente a infecciones y el plan de rescate. Un fármaco anti-CD30 y una CAR-T dirigida a CD30 son tratamientos distintos; que se exprese la misma diana no los hace intercambiables.

Traiga las laminillas o los bloques de anatomía patológica, las imágenes PET-TC iniciales y de respuesta, el esquema exacto de quimioterapia, la exposición acumulada a antraciclinas, el plan de radiación y todos los eventos adversos del tratamiento inmunitario. La secuencia importa tanto como la lista de medicamentos.

Pregunte: ¿el objetivo es la curación? ¿Qué grupo de riesgo y qué regla de PET se aplican? ¿Qué beneficio aportarían la radioterapia o el trasplante? ¿Cómo se protegerán la fertilidad y los efectos tardíos? Ante un tratamiento nuevo, aclare si la propuesta es un tratamiento autorizado, una atención fuera de indicación o un ensayo clínico en el país del tratamiento.