Leucemia mieloide aguda

La LMA afecta a las células mieloides que forman la sangre y puede causar anemia, infección y sangrado. El diagnóstico combina la morfología de la sangre y la médula, la citometría de flujo, el análisis cromosómico y las pruebas moleculares. El recuento de leucocitos no tiene por qué ser alto. El porcentaje de blastos debe interpretarse junto con las alteraciones genéticas definitorias; una regla universal simple del 20% no basta para todas las categorías modernas.

El informe integrado debería especificar el sistema de clasificación y las alteraciones, como PML::RARA, las fusiones de factores de unión al núcleo (core-binding factor), NPM1, variantes relevantes de CEBPA, TP53 y los cambios relacionados con mielodisplasia. Un antecedente de SMD/NMP, un tratamiento oncológico previo o una sospecha de predisposición hereditaria añaden un contexto importante.

Una sospecha de leucemia promielocítica aguda con coagulopatía requiere manejo hospitalario inmediato, una prueba rápida de PML::RARA y tratamiento dirigido por especialistas antes de que lleguen todos los resultados confirmatorios. El control del sangrado es urgente. Los pacientes no deberían esperar a un viaje, a una consulta médica lejana o a completar un estudio electivo.

El ATRA y los tratamientos basados en arsénico son fundamentales, y la pauta se ajusta al riesgo inicial y a las complicaciones. El ensayo aleatorizado APOLLO respalda ATRA con arsénico e idarrubicina limitada en la LPA de alto riesgo; esto no es motivo para omitir toda citorreducción en pacientes de alto riesgo. El síndrome de diferenciación, el aumento de leucocitos, la prolongación del intervalo QT y los electrolitos requieren una monitorización activa.

El riesgo genético de ELN ayuda a enmarcar el riesgo de recaída y la planificación posterior a la remisión. El marco de 2022 refleja en gran medida el tratamiento intensivo, mientras que el marco de menor intensidad de ELN de 2024 se desarrolló para enfoques definidos basados en hipometilantes. Por tanto, una etiqueta de riesgo debería incluir el contexto terapéutico y no considerarse un pronóstico personal inmutable.

La condición física incluye la función cardíaca, pulmonar, hepática y renal, la fragilidad, otras enfermedades, la infección y las prioridades del paciente. La edad por sí sola no decide la intensidad ni la elegibilidad para el trasplante. El tratamiento de soporte precoz puede estabilizar al paciente mientras unos resultados genéticos rápidos orientan la pauta eficaz más segura.

La inducción intensiva suele emplear citarabina y una antraciclina, con adiciones específicas del subtipo o formulaciones alternativas cuando procede. La azacitidina-venetoclax está establecida para muchos pacientes no aptos para una inducción intensiva; la ficha técnica de venetoclax para la LMA en Estados Unidos especifica adultos con diagnóstico reciente de 75 años o más, o adultos con comorbilidades que impiden la inducción intensiva, en combinaciones determinadas.

El informe del ensayo aleatorizado de fase II PARADIGM de septiembre de 2026 encontró una supervivencia libre de eventos más prolongada con azacitidina-venetoclax que con quimioterapia de inducción en su población de estudio elegible para inducción. Es una evidencia importante para una conversación individualizada, no la prueba de que sustituya a todas las pautas intensivas o adaptadas molecularmente. Importan la elegibilidad para el ensayo, el comparador y la estrategia de trasplante posterior.

Las combinaciones con venetoclax pueden causar citopenias prolongadas e infecciones graves. La valoración precoz de la respuesta medular, el momento de los ciclos y las interacciones farmacológicas, especialmente con algunos antifúngicos, orientan las modificaciones. Menor intensidad no significa un tratamiento oral sin supervisión ni un calendario fijo al margen de la recuperación.

Las dianas y los fármacos no son intercambiables. FLT3-ITD y FLT3-TKD, por ejemplo, no confieren la misma elegibilidad para todos los inhibidores. La monitorización con ECG, el síndrome de diferenciación, la toxicidad hepática y las interacciones difieren según el fármaco. La ficha técnica de quizartinib en Estados Unidos no indica específicamente la monoterapia de mantenimiento después del trasplante alogénico.

Revumenib tiene una indicación en Estados Unidos para la leucemia aguda en recaída o refractaria con translocación de KMT2A a partir del año de edad. Su indicación aparte para la LMA con mutación de NPM1 también empieza al año de edad y exige que no exista una alternativa satisfactoria. Ziftomenib está aprobado en Estados Unidos para adultos con LMA en recaída o refractaria portadora de una mutación de NPM1 susceptible y sin alternativa satisfactoria.

Son indicaciones moleculares y de línea de tratamiento específicas, no aprobaciones para toda LMA de diagnóstico reciente ni para cualquier alteración de KMT2A. El síndrome de diferenciación y otros riesgos propios de cada fármaco requieren una monitorización especializada. Los estudios de combinación pueden ampliar su papel, pero una pauta de ensayo y la indicación aprobada actual deben mantenerse claramente separadas.

La actualización ELN-DAVID de 2025, publicada en 2026, adapta la evaluación de la MRD a los subgrupos genéticos y pronósticos. Los marcadores moleculares, como NPM1 o los transcritos de fusión, y la citometría de flujo responden a preguntas distintas. Importan la calidad de la muestra, la sensibilidad y el momento de la toma; la persistencia de algunas mutaciones de hematopoyesis clonal no equivale por sí sola a una LMA persistente.

Tras la remisión, las opciones incluyen consolidación, trasplante alogénico o un enfoque de mantenimiento definido. La azacitidina oral se usa en un contexto específico de tratamiento continuado después de una inducción intensiva, cuando no puede completarse más tratamiento intensivo con intención curativa. No debe sustituirse por la azacitidina inyectable: las formulaciones, los calendarios y la evidencia que las respaldan son distintos.

Las decisiones de trasplante sopesan el riesgo genético de recaída, la MRD, el control de la enfermedad, la función de los órganos y las opciones de donante frente a la mortalidad relacionada con el tratamiento y la enfermedad de injerto contra huésped. El estudio del donante puede iniciarse pronto cuando el trasplante es probable. La positividad de la MRD aumenta la preocupación, pero no es por sí sola un motivo para denegar cualquier trasplante.

La recaída exige repetir la evaluación medular y genética, porque los clones accionables pueden cambiar. Pueden considerarse quimioterapia de rescate, un inhibidor adecuado, un ensayo clínico y un trasplante posterior. La recaída tras el trasplante añade preguntas sobre la inmunosupresión, los linfocitos del donante y un segundo trasplante; todo ello requiere un equipo de trasplante con experiencia.

La CAR-T en la LMA no equivale al tratamiento establecido con CD19 en la LLA de células B. Las dianas de la LMA pueden solaparse con células mieloides normales, y la supresión medular persistente y la infección complican el tratamiento. El perfil de la diana y la estrategia prevista de rescate o trasplante son fundamentales para la elegibilidad en un ensayo.

Los informes prospectivos recientes incluyen KITE-222 dirigido a CLL-1 en 2026, VCAR33 CD33 derivado del donante después del trasplante y BE-CAR33 con edición de bases antes del trasplante. Son estudios tempranos con diseños y poblaciones diferentes. Establecen actividad de investigación clínica, no un estándar de CAR-T para la LMA demostrado y disponible de forma universal.

La fiebre, el sangrado no controlado, una nueva dificultad respiratoria o la confusión durante el tratamiento requieren valoración inmediata. La profilaxis de infecciones, los hemoderivados, la prevención del síndrome de lisis tumoral, la conversación sobre fertilidad y el manejo de los síntomas forman parte del plan de tratamiento. Los niños necesitan experiencia en LMA pediátrica y no el uso directo de las tablas de riesgo y las dosis del adulto.

Lleve el diagnóstico integrado completo, los informes cromosómicos y de mutaciones, los resultados seriados de médula y de MRD, todas las fechas de tratamiento y las respuestas, las infecciones graves, la radioterapia o quimioterapia previas y la información sobre el trasplante. La pregunta más útil es qué hallazgo cambiaría la siguiente decisión y cuál es el plan alternativo si no se alcanza la remisión.