Neoplasias mieloproliferativas

Las NMP clásicas BCR::ABL1-negativas incluyen la policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial (ET) y la mielofibrosis primaria. La mielofibrosis también puede aparecer después de una PV o una ET. La leucemia mieloide crónica tiene un mecanismo BCR::ABL1-dependiente distinto y se aborda por separado.

El estudio combina la evolución de los recuentos sanguíneos, la morfología medular, el grado de fibrosis, las pruebas de JAK2/CALR/MPL y la exclusión adecuada de otras causas. La ferropenia, la inflamación o la hipoxia pueden distorsionar el cuadro. La ET debe distinguirse de la mielofibrosis primaria prefibrótica; un recuento alto de plaquetas por sí solo no permite hacerlo.

En la PV y la ET, la trombosis previa, la edad, los hallazgos moleculares y los factores cardiovasculares ayudan a estimar el riesgo vascular. Unas plaquetas muy elevadas también pueden aumentar el sangrado por una disfunción adquirida de von Willebrand. El riesgo de progresión de la enfermedad es una cuestión distinta del riesgo inmediato de trombosis.

La evaluación de la mielofibrosis considera la anemia, los blastos, los síntomas, la citogenética y las mutaciones. Para la enfermedad primaria pueden usarse DIPSS o modelos moleculares, y MYSEC-PM para la mielofibrosis pos-PV/ET. Los sudores nocturnos, la pérdida de peso, el prurito, la fatiga y la saciedad precoz merecen una evaluación directa, incluso cuando los recuentos parecen estables.

El manejo de la PV suele tener como objetivo un hematocrito inferior al 45%, mediante flebotomía y, cuando está indicado, citorreducción. Se considera aspirina en dosis bajas cuando es apropiado y no existe una contraindicación hemorrágica. La hidroxiurea, el tratamiento con interferón y determinadas opciones de líneas posteriores se eligen según el riesgo, los síntomas, la tolerancia y las indicaciones locales.

Rusfertide (Mimrylo) está aprobado ahora en Estados Unidos para la eritrocitosis en adultos con PV. Este mimético de la hepcidina restringe la disponibilidad de hierro para la producción de hematíes; VERIFY lo evaluó en pacientes que seguían necesitando flebotomías frecuentes pese al tratamiento estándar. Una menor carga de flebotomías no demuestra la erradicación del clon ni la eliminación del riesgo de trombosis y de transformación.

La ferropenia y sus síntomas requieren un plan coordinado; no reponga hierro por su cuenta ni suspenda la flebotomía prescrita, porque eso puede alterar la producción de hematíes y su control.

El tratamiento se adapta al riesgo y no depende únicamente del recuento de plaquetas. El tratamiento antiplaquetario y la citorreducción se consideran según el riesgo de trombosis, los síntomas y la evaluación del sangrado. La disfunción adquirida de von Willebrand, el sangrado activo y otras contraindicaciones pueden modificar la decisión sobre la aspirina.

Ropeginterferón alfa-2b cuenta ahora con una indicación en Estados Unidos para la ET en adultos. SURPASS ET lo comparó con anagrelida en pacientes de alto riesgo, intolerantes o resistentes a la hidroxiurea y con leucocitosis, y favoreció a ropeginterferón en su criterio de valoración de respuesta duradera. Esta población seleccionada del ensayo no debe presentarse como prueba de que toda persona con un diagnóstico reciente de ET necesite este fármaco.

La planificación del embarazo, la cirugía y la anticoagulación requieren un plan individualizado aparte. El interferón y otros fármacos citorreductores difieren en su idoneidad; conviene que los pacientes comenten estas situaciones antes de cambiar de medicación.

Los inhibidores de JAK pueden reducir la esplenomegalia y los síntomas en los pacientes adecuados. La elección entre ruxolitinib, fedratinib, momelotinib o pacritinib depende de la indicación, el recuento de plaquetas, la anemia, el tratamiento previo y la comorbilidad. No se requiere una mutación de JAK2 para todos los usos de inhibidores de JAK; la vía puede estar activa a través de otros impulsores.

La indicación de momelotinib en Estados Unidos abarca la mielofibrosis primaria o secundaria de riesgo intermedio o alto en adultos con anemia. La indicación de pacritinib en Estados Unidos abarca la enfermedad primaria o secundaria de riesgo intermedio o alto con plaquetas por debajo de 50 × 10⁹/L. Son nichos clínicos distintos, no afirmaciones de superioridad intercambiables.

El manejo de la anemia puede incluir transfusiones y determinados abordajes dirigidos a la anemia tras revisar el hierro, las vitaminas, la hemólisis y los efectos del tratamiento. No suspenda bruscamente un inhibidor de JAK sin un plan; los síntomas y las complicaciones inflamatorias pueden reaparecer.

El trasplante alogénico es la opción potencialmente curativa establecida para la mielofibrosis. Conviene comentarlo antes de un deterioro grave en los pacientes de mayor riesgo que son aptos. El riesgo de la enfermedad, el riesgo del trasplante, las opciones de donante, la carga esplénica y las prioridades del paciente se valoran en conjunto; mejorar los síntomas con un inhibidor de JAK no elimina automáticamente la cuestión del trasplante.

El aumento de blastos, las citopenias nuevas, el crecimiento del bazo o una nueva necesidad de transfusiones pueden motivar una reevaluación medular. La transformación acelerada o en fase blástica exige una estrategia especializada urgente, a menudo con tratamiento dirigido a la LMA o terapia en investigación y valoración del trasplante una vez controlada la enfermedad.

El seguimiento debería controlar los recuentos, los hallazgos esplénicos, los síntomas, la trombosis o el sangrado y la toxicidad específica de cada fármaco. Las respuestas moleculares pueden aportar información, sobre todo en investigación y después del trasplante, pero una menor carga de mutaciones no es por sí sola prueba de curación. La aprobación de rusfertide incluye una evaluación continua de la seguridad a largo plazo sobre desenlaces vasculares y de evolución de la enfermedad.

La debilidad súbita, los cambios en el habla o la visión, el dolor torácico, la disnea aguda, una extremidad dolorosa e hinchada o un sangrado importante requieren valoración de urgencia. Un dolor abdominal nuevo e intenso también puede indicar complicaciones vasculares o esplénicas y no un efecto secundario habitual del tratamiento.

Lleve el informe de médula ósea con el grado de fibrosis, los resultados de mutaciones y citogenética, los recuentos a lo largo del tiempo, los antecedentes de trombosis y sangrado, los registros de flebotomías y transfusiones, las imágenes del bazo y todos los medicamentos previos. Pregunte si el tratamiento propuesto reduce sobre todo el riesgo vascular, mejora los síntomas o cambia el momento del trasplante, y cómo se medirá el éxito.