السرطانة الحرشفية الخلوية الجلدية

تبدأ السرطانة الحرشفية الخلوية الجلدية (cSCC) في الخلايا الكيراتينية بالجلد. ويستدعي أي نموّ حرشفي مستمر أو تقرّح أو منطقة نازفة أو كتلة متضخّمة التقييم، وعادةً إجراء خزعة. ولا يمكن الاعتماد على المظهر وحده للتمييز بشكل موثوق بينها وبين سرطان جلد آخر أو حالة غير سرطانية.

السرطانة الحرشفية في الموقع، وتُسمى أيضاً داء بوين، محصورة في البشرة. أما السرطانة الحرشفية الجلدية الغازية فتمتد إلى عمق أكبر. والتقرّن الشمسي (actinic keratosis) تغيّر سابق للتسرطن مرتبط بالشمس، وليس اسماً آخر للسرطان الغازي. ولا ينبغي استخدام الكريمات أو العلاج القائم على الضوء المخصص لبعض الآفات السطحية المنتقاة تلقائياً لورم غازٍ.

كما تختلف السرطانة الحرشفية الجلدية في الوجه أو فروة الرأس عن سرطانة حرشفية تنشأ في الفم أو الحلق. فالموضع الأولي هو الذي يحدّد التصنيف المرحلي ومسار العلاج.

ينبغي أن تحدّد المراجعة المرضية الغزو ودرجة التمايز والعمق وحالة الهوامش وما إذا كان السرطان يسير على امتداد الأعصاب أو يدخل الأوعية. ويضيف التقييم الإكليني الموضع ووجود النكس والحالة المناعية وأعراضاً مثل الألم أو التنميل أو الضعف. وقد تتطلب آفة صغيرة في موضع صعب عملية جراحية أكثر تعقيداً من آفة سطحية أكبر في موضع آخر.

يفصل الدليل الإرشادي الأوروبي لعام 2026 بين الأورام الشائعة منخفضة الخطورة والأورام الأعلى خطورة من جهة، والمرض المتقدم من جهة أخرى، كما يصف مجموعات صعبة العلاج. وتكمّل هذه الفئات العملية التصنيف المرحلي الرسمي؛ وهي ليست دليلاً على وجود نقائل. كما أن وصفاً مثل «أعلى خطورة» لا يثبت بحد ذاته أهلية المريض للعلاج المناعي بعد الجراحة.

يُعدّ فحص الجلد وفحص مناطق العقد اللمفاوية القريبة جزءاً من التقييم. ويُختار التصوير بحسب الخطر والأعراض: إذ يمكن للتصوير بالموجات فوق الصوتية أن يقيّم العقد الإقليمية، ويمكن للرنين المغناطيسي (MRI) أن يساعد في تقييم الاشتباه في انتشار على امتداد الأعصاب، وقد يحدّد التصوير المقطعي (CT) أو غيره غزواً أعمق أو مرضاً نقلياً. وتحتاج العقدة المشبوهة عادةً إلى تأكيد نسيجي بدلاً من الافتراض المبني على الحجم وحده.

لا تُعدّ خزعة العقدة الحارسة معياراً روتينياً في السرطانة الحرشفية الجلدية بحسب الدليل الإرشادي الأوروبي لعام 2026. وتشير دراسات راجعة حديثة إلى فائدة محتملة لدى مرضى منتقين عالي الخطورة، لكن التحيّز في الاختيار يمنعها من إثبات ضرورة إجرائها للجميع. والعقدة المشبوهة واختبار العقدة الحارسة الانتقائي حالتان إكلينيتان مختلفتان.

في الورم الغازي القابل للجراحة، يكون الهدف هو الاستئصال الكامل مع التحقق من هوامش خالية. ويُعدّ الاستئصال الجراحي المعياري مناسباً لكثير من الآفات. وقد تكون جراحة Mohs أو شكل آخر من التقييم الكامل للهوامش مفيداً بشكل خاص عندما تكون مخاطر النكس أو الحدود غير الواضحة أو الحفاظ على الأنسجة السليمة موضع اهتمام. وينبغي أن تناسب الطريقة الورم، لا أن تُختار لمجرد الحصول على أصغر ندبة.

قد يستدعي الهامش الموجب إجراء جراحة إضافية عندما يكون ذلك ممكناً. ويمكن أن يكون العلاج الإشعاعي جذرياً عندما تكون الجراحة غير مناسبة، أو يُستخدم بعد الجراحة عند وجود سمات سلبية منتقاة. وينبغي أن يناقش الفريق التئام الجرح ووظيفة الأعصاب وإعادة البناء وما إذا كان مقرر إشعاعي سابق يحدّ من علاج آخر.

يمكن مع ذلك علاج المرض الإقليمي في العقد اللمفاوية بقصد الشفاء لدى مرضى منتقين. وقد تجمع الإدارة بين جراحة العقد والعلاج الإشعاعي والعلاج الجهازي؛ ولا ينبغي مساواة الانتشار إلى العقد تلقائياً بمرض بعيد غير قابل للشفاء.

ضمّنت تجربة C-POST العشوائية مرضى لديهم سمات عالية الخطورة محددة بعد الجراحة والعلاج الإشعاعي بعدها. وقد قلّل cemiplimab حدوث النكس أو الوفاة مقارنةً بالدواء الوهمي. وتدعم الأدلة وجود فائدة في البقاء دون مرض في ذلك السياق المنتقى؛ ولا يعني ذلك أن كل سرطانة حرشفية جلدية مُستأصلة تحتاج إلى سنة من العلاج المناعي.

تشمل الموافقة الأمريكية البالغين المعرّضين لخطر نكس مرتفع بعد الجراحة والعلاج الإشعاعي معاً. وناقش كيف ترتبط نتائج العقد الفعلية وإصابة الأعصاب وغزو العظم أو تاريخ النكس بالدراسة وبالدواعي الاستعمالية المحلية. وقد استُبعد متلقّو زرع الأعضاء وبعض الفئات الأخرى المكبوتة المناعة من التجربة المحورية، لذا لا يمكن افتراض تطابق الفائدة والسلامة.

وهذا ليس تأثيراً قابلاً للتبادل على مستوى الفئة الدوائية كلها: فتجربة KEYNOTE-630 المنفصلة التي اختبرت pembrolizumab بعد الجراحة لم تحقق عتبة الفعالية الأولية المحددة مسبقاً. ويجب أن يتطابق الدواء ومعايير الأهلية والأدلة.

أظهرت دراسة المرحلة 2 للعلاج المساعد القبلي بـ cemiplimab استئصالاً ورمياً كبيراً في العينات الجراحية لدى حالات منتقاة من السرطانة الحرشفية الجلدية القابلة للاستئصال. وهذا يجعل العلاج قبل الجراحة موضوعاً يستحق مناقشة متخصص عندما يُتوقع أن تكون العملية واسعة النطاق. غير أن استجابة قوية في دراسة لا تعني تعليمة بإلغاء الجراحة بعد أن تبدو الآفة أصغر.

اسأل عمّا إذا كان الترتيب المقترح يستند إلى دليل إرشادي محلي أو دواعٍ استعمالية مُجازة أو تجربة سريرية، وكيف ستُقيَّم الاستجابة، وما يحدث إذا تقدم الورم. فالموافقة على العلاج بعد الجراحة والعلاج الإشعاعي لا تُجيز تلقائياً كل استخدام قبل الجراحة.

في المرض المتقدم موضعياً أو النقيلي الذي لا يمكن علاجه على نحو كافٍ بجراحة أو إشعاع بقصد الشفاء، يُعدّ العلاج بمثبّطات نقاط التفتيش المناعية خياراً محورياً. وتشمل دواعي الاستعمال الأمريكية أدويتَي PD-1 وهما cemiplimab وpembrolizumab، ودواء PD-L1 وهو cosibelimab. وتختلف معلومات الوصف الدقيقة لكل منها؛ كما يختلف التوفّر والتمويل من بلد إلى آخر.

لا تشترط دواعي الاستعمال هذه الخاصة بالسرطانة الحرشفية الجلدية نتيجة موجبة لـ PD-L1. وهذا يختلف عن بعض أنظمة علاج سرطانات الرأس والرقبة المخاطية. وقد يساعد التسلسل الجيني الواسع للورم في تحديد تجربة سريرية أو نتيجة قابلة للاستهداف وغير معتادة، لكنه ليس مطلوباً تلقائياً قبل العلاج المعياري بمثبّطات نقاط التفتيش.

إذا لم يكن العلاج المناعي مناسباً أو تقدم السرطان، فأعد تقييم الخيارات الموضعية والتجارب السريرية وبعض البدائل الجهازية المنتقاة، بما فيها العلاج الموجَّه إلى EGFR أو العلاج الكيميائي. وليست هذه الخيارات كلها متساوية في الأدلة أو في حالة الموافقة التنظيمية. وقد يكون الهدف تخفيف الأعراض أو السيطرة المستدامة أو إتاحة علاج موضعي.

قد يؤدي العلاج بمثبّطات نقاط التفتيش إلى رفض العضو المزروع. وقد أبلغت دراسة مستقبلية صغيرة على متلقّي زرع الكلى عن استجابات دون رفض في ظل بروتوكول كبت مناعي مُدار بصرامة، لكن حدثت سموم خطيرة، ونُسبت حالة وفاة واحدة إلى تغيير الأدوية. ولا يمكن لهذا أن يثبت السلامة لجميع متلقّي زرع الكلى، ولا للأعضاء المزروعة الأخرى، ولا في الممارسة الروتينية.

يجب أن يوازن فريقا الأورام والزرع معاً بين خطر الورم ووظيفة الطعم والتغييرات المحتملة في كبت المناعة. ولا تُقلّل جرعات الأدوية المضادة للرفض أو توقفها من تلقاء نفسك. كما ينبغي أن يُذكر في التقييم الأول تاريخ الأمراض المناعية الذاتية أو سرطان الدم أو العلاج المكبّت للمناعة.

أثناء العلاج بمثبّطات نقاط التفتيش، يستدعي أي ضيق نفس جديد أو إسهال مستمر أو يرقان أو ضعف شديد أو أعراض مهمة أخرى التواصل الفوري مع الفريق المعالج. فقد يصيب الالتهاب المرتبط بالمناعة أعضاءً غير الجلد، وقد يحدث بعد انتهاء العلاج.

تفحص المتابعة المنطقة المعالَجة وبقية الجلد، وعند الاقتضاء العقد الإقليمية. وتُحدَّد الوتيرة والتصوير بحسب خطر النكس والعلاج، لا بجدول واحد للجميع. وينبغي الإبلاغ بين الزيارات عن أي كتلة جديدة أو جرح لا يلتئم أو ألم أو تنميل أو ضعف قريب من المنطقة المعالَجة.

يساعد الحماية من الشمس وتجنّب التسمير وعلاج أذى الشمس الواسع في تقليل عبء سرطانات الجلد المستقبلية. وقد تمثّل الآفات الجديدة سرطانات أولية منفصلة لا انتشاراً من الورم الأصلي. واسأل طبيب الجلدية عن التغيّرات التي تُصوَّر وتُراقَب وأيها يحتاج إلى فحص أو خزعة.

تُحدَّد الأدوية الوقائية على أساس فردي. ولا ينبغي افتراض أن أدلة استخدام nicotinamide لدى بعض المرضى الذين تتكرر إصابتهم بسرطانات الجلد تنطبق على متلقّي الزرع: إذ لم تُثبت دراسة عشوائية على متلقّي الزرع الفائدة الوقائية نفسها. ولا تُغني المكمّلات عن مراقبة الجلد أو العلاج.

أحضر تقارير الخزعة والاستئصال الكاملة، والشرائح أو القوالب المرضية إذا طُلبت، وجدولاً زمنياً للآفة وصوراً لها، وملاحظات العملية وإعادة البناء، ونتائج العقد، والتصوير، وأي خطة إشعاعية سابقة. وأدرج أيضاً سرطانات الجلد السابقة والأدوية وتفاصيل الزرع والأمراض المرتبطة بالمناعة.

من الأسئلة المفيدة: هل لا يزال العلاج الموضعي قادراً على شفاء هذا السرطان؟ هل الهوامش خالية؟ هل إصابة الأعصاب مجهرية أم ظاهرة إكلينيكياً؟ لماذا يُوصى بعلاج إضافي؟ ما الوظائف التي قد تتأثر؟ وإذا اقتُرح علاج جهازي، فأي سياق وأي أدلة تنطبق عليّ تحديداً؟