Remisi lengkap kedua setelah mieloma kambuh

Massa di perut Lucy mulai mengecil. Untuk sementara, tampaknya penanganan terbaru berhasil.

Setelah dua siklus terapi penyelamatan, mielomanya mencapai respons parsial. Sekitar seminggu kemudian, penanda darah mulai naik lagi. Ia hampir belum pulih dari penanganan itu ketika sudah harus kembali ke ruang konsultasi untuk membahas langkah berikutnya.

Kali ini, ia tidak memulai dengan bertanya kapan siklus berikutnya dimulai.

“Apakah ada pilihan lain?”

Lucy berusia 61 tahun ketika didiagnosis mieloma multipel pada Juli 2020. Ia merasakan nyeri di dada, punggung, dan tulang rusuk, disertai kelelahan, penurunan berat badan, dan anemia.

Setelah pensiun, ia senang mengatur harinya sendiri: mengurus keperluan, bertemu teman, melakukan sesuatu tanpa meminta bantuan keluarga. Ketika ia mulai sakit, satu kali keluar rumah menuntut lebih banyak pertimbangan. Pekerjaan yang dulu selesai sekali jalan harus dipecah.

Ia sulit menjelaskan perubahan itu. Jika ada yang bertanya, ia akan mengatakan bahwa dirinya sedikit lelah. Menjelaskan seberapa besar tenaga yang dibutuhkan untuk satu hari biasa justru lebih sulit.

Diagnosis itu memperkenalkannya pada penyakit yang sedikit ia ketahui. Mieloma bermula pada sel plasma di sumsum tulang. Sel ini normalnya membantu tubuh melawan infeksi; bila menjadi kanker, sel tersebut dapat merusak tulang dan mengganggu pembentukan sel darah yang sehat. Penyakitnya sudah lanjut, dan pemeriksaan genetik menemukan beberapa kelainan berisiko tinggi.

Para dokter membahas transplantasi sel punca autologus, yang akan menggunakan sel punca pembentuk darah miliknya sendiri. Ia menolak.

Ia ingin diobati, tetapi khawatir tentang apa yang akan dijalani dalam prosedur itu, seberapa besar kemampuan tubuhnya, dan bagaimana pemulihannya nanti. Nasihat agar terus menjalani demi membaiknya kondisi tidak menjawab pertanyaan tersebut. Ia ingin memahami pilihan yang ada dan ikut menentukan keputusan.

Ia menerima bortezomib, doxorubicin, dan dexamethasone. Setelah enam siklus, penyakitnya mencapai remisi lengkap.

Saat dokter menjelaskan langkah berikutnya, pikirannya justru melayang ke hal-hal yang ia tunda karena nyeri dan kelelahan. Ketika seorang teman mengajak bertemu, ia bisa mempertimbangkan apakah ingin datang sebelum memikirkan penanganan.

Empat siklus terapi konsolidasi menyusul, lalu penanganan rumatan. Sebagian obat sulit ia toleransi, dan para dokter menyesuaikan regimennya.

Ia semakin terampil menjelaskan apa yang dirasakannya. Sebelum jadwal konsultasi, ia memikirkan apa yang paling berat: gejala mana yang mengganggu makan atau tidur, gejala mana yang membuatnya sulit keluar rumah. Dulu ia khawatir terlalu banyak bicara akan terdengar seperti mengeluh. Kini ia memahami mengapa para dokter perlu mendengarnya.

Pada Mei 2023, hasil pemeriksaan berubah.

M-protein yang berkaitan dengan mielomanya kembali terdeteksi, dan penanda aktivitas penyakit lainnya terus meningkat. Lalu ia merasakan benjolan di perut kanan bagian bawah. Pencitraan menunjukkan massa di sisi kanan panggulnya, hampir 13 sentimeter pada titik terpanjangnya.

Sampai saat itu, sebagian besar pemahamannya tentang mieloma berasal dari pemeriksaan darah, pemeriksaan sumsum tulang, dan nyeri tulang. Massa di perut itu sesuatu yang bisa ia raba. Kadang tangannya terulur menutupinya, lalu ditarik kembali, karena ia tahu sentuhan tidak bisa menilai apa yang sedang terjadi.

Biopsi menunjukkan ciri plasmablastik dan pertumbuhan sel yang sangat cepat. Penyakit itu membentuk tumor di luar sumsum tulang dan berperilaku agresif.

Pada saat yang sama, proporsi sel plasma di sumsum tulangnya relatif rendah. Hal itu membingungkannya. Para dokter harus mempertimbangkan hasil pencitraan dan temuan jaringan secara bersamaan; hasil sumsum tulang saja tidak mencerminkan luasnya kekambuhan ini.

Kombinasi obat baru diresepkan dengan dosis yang diturunkan karena toleransinya. Meskipun demikian, ia mengalami neutropenia berat, yaitu kekurangan sel darah putih yang melawan infeksi, disertai demam.

Ia merasa sulit ketika orang-orang menyuruhnya “bertahan saja”. Ia tahu maksud mereka baik. Ia bersedia melanjutkan, tetapi ingin tahu apakah penderitaannya akan membawa lebih dari respons yang singkat.

Setelah dua siklus, massanya mengecil dan penyakitnya memenuhi kriteria respons parsial. Sekitar seminggu kemudian, penandanya naik lagi.

Tim kini harus menghadapi penyakit yang bergerak cepat, manfaat penanganan yang singkat, dan toleransinya yang rendah terhadap kemoterapi lanjutan. Ia tetap tidak bersedia menjalani transplantasi sel punca autologus.

Pemeriksaan lain menawarkan kemungkinan jalan keluar. Sel sumsum tulangnya menunjukkan ekspresi BCMA yang cukup tinggi, yaitu protein yang dapat menjadi target sel CAR-T.

Para dokter menjelaskan proses yang dimulai dengan mengambil sel T dari darahnya. Sel itu akan dimodifikasi di laboratorium agar dapat mengenali target, lalu dimasukkan kembali ke tubuhnya untuk menyerang kanker.

Ia memahami bahwa penanganan itu akan menggunakan sel imunnya sendiri. Namun, hal itu tidak membuat keputusannya sederhana. Penanganan sebelumnya pernah berhasil sebelum penyakitnya kembali. Ia ingin tahu apa yang akan terjadi selama sel disiapkan, apa yang akan dipantau tim setelah infus, dan bagaimana komplikasi ditangani.

Setelah membahas risiko penyakitnya, terbatasnya alternatif, serta kemungkinan manfaat dan efek samping terapi CAR-T, ia memutuskan untuk melanjutkan.

Sel T-nya diambil pada November 2023. Selama sel itu disiapkan, ia menerima lima sesi radioterapi pada massa di perut yang tersisa sebagai jembatan menuju penanganan CAR-T.

Ukuran massa itu tidak banyak berubah.

Ia berharap melihatnya mengecil sebelum infus dan kecewa. Untuk sementara, tumornya masih ada, dan tahap penanganan berikutnya masih menanti.

Ia menerima kemoterapi persiapan selama tiga hari. Pada 9 Januari 2024, sel CAR-T yang telah dimodifikasi dimasukkan melalui infus.

Setelahnya, ia mengalami sindrom pelepasan sitokin derajat 2, yaitu reaksi peradangan yang berkaitan dengan terapi CAR-T. Kondisi itu berlangsung sekitar lima hari dan ditangani dengan tocilizumab serta tindakan lain. Jumlah neutrofil dan trombositnya juga menurun.

Ia tidak mengalami sindrom toksisitas neurologis yang menyertainya. Penurunan sel darahnya pulih dalam sekitar tiga bulan.

Pada penilaian resmi pertama, satu bulan setelah infus, tumornya menyusut cukup untuk masuk kriteria respons parsial.

Lucy senang, tetapi berhati-hati. Ia ingat betapa cepat perbaikan terakhir disusul kenaikan penanda. Ia ingin melihat hasil pencitraan berikutnya sebelum menyebarkan kabar itu.

Pada bulan ketiga, PET/CT dan penilaian lain menunjukkan remisi lengkap.

Ia pernah mendengar kata-kata itu sebelumnya. Kali ini, ia tahu nilainya sekaligus batasnya. Pertama-tama ia bertanya tentang obat, jadwal pemantauan lanjutan, dan perubahan yang harus ia laporkan. Setelah dokter selesai, barulah ia membiarkan diri menikmati hasilnya.

Karena penyakitnya berisiko tinggi, tim memulai penanganan rumatan pomalidomide sekitar tiga bulan setelah infus, dengan harapan memperpanjang remisi.

Sekitar 15 bulan setelah terapi CAR-T, ia tetap dalam remisi lengkap ketat, yaitu respons yang sangat dalam. Pemeriksaan penyakit sisa minimal memberi hasil negatif: tidak ditemukan jejak penyakit sekecil apa pun dalam batas kepekaan pemeriksaan.

Itu remisi yang bertahan, bukan bukti kesembuhan. Namun, setelah tumor di perut yang tumbuh cepat dan respons singkat terhadap terapi penyelamatan, ia punya waktu untuk berpikir lebih jauh dari penanganan berikutnya.

Ia mulai menanggapi ajakan dengan cara lain. Dulu ia biasa berkata, “Mungkin lain kali,” kini ia menanyakan waktu dan tempatnya, lalu memeriksa jadwal medisnya. Jika kondisinya tidak memungkinkan, ia bisa mengatakannya.

Suatu hari seorang teman menyebut tempat untuk berjalan santai bersama.

Lucy menanyakan seberapa jauh tempat itu dan apakah ada tempat duduk di sepanjang jalan. Begitu jadwal pemantauan berikutnya sudah diatur, katanya, mereka bisa menyepakati tanggalnya.