Osteosarkoma

Nyeri tulang setempat yang menetap, pembengkakan, atau patah tulang tanpa sebab jelas memerlukan penilaian. Osteosarkoma adalah kanker tulang primer; penyakit ini berbeda dari kanker payudara, prostat, atau kanker lain yang menyebar ke tulang. Diagnosis memerlukan pencitraan dan jaringan, bukan dugaan berdasarkan nyeri atau foto rontgen saja.

Tim onkologi ortopedi yang definitif sebaiknya membantu merencanakan jalur biopsi agar dapat diangkat bersama tumor dan tidak mencemari kompartemen yang belum terkena. Pencitraan tumor setempat umumnya diselesaikan lebih dahulu. Eksisi atau fiksasi patah tulang yang mencurigakan tanpa rencana dapat mempersulit operasi berikutnya.

Bila tulang penopang beban melemah, tanyakan kepada tim tentang menumpu berat badan secara terlindung dan alat bantu. Patah tulang tidak otomatis memerlukan amputasi, tetapi mengubah penilaian dan tidak boleh ditangani seperti cedera olahraga biasa.

Patologi menetapkan apakah sel ganas membentuk osteoid serta mengidentifikasi derajat dan subtipe. Osteosarkoma konvensional derajat tinggi, teliangiektatik, sel kecil, dan permukaan derajat tinggi tidak setara dengan penyakit parosteal atau penyakit sentral derajat rendah. Tinjauan dokter spesialis bermanfaat bila pencitraan dan patologi tidak sejalan.

Tumor parosteal dan sentral derajat rendah dapat ditangani dengan operasi tuntas saja. Komponen derajat tinggi yang terdediferensiasi mengubah pembahasan. Osteosarkoma periosteal merupakan tumor permukaan tersendiri yang umumnya berderajat menengah; manfaat kemoterapi belum sekuat bukti pada bentuk lain dan bergantung pada patologi yang terperinci.

MRI setempat menetapkan hubungan tumor dengan sendi, pembuluh darah, dan saraf serta mencari lesi terpisah pada tulang yang sama. CT dada menilai paru, lokasi metastasis yang umum. Pencitraan tulang lain dipilih oleh tim. Nodul paru kecil dapat bersifat belum pasti dan perlu ditafsirkan dalam konteks, bukan otomatis dilabeli sebagai metastasis.

Pembedaan praktis yang utama adalah penyakit terlokalisasi atau bermetastasis, disertai apakah semua lokasi yang diketahui dapat diangkat atau dikendalikan. Sebelum kemoterapi, nilai fungsi jantung, pendengaran, fungsi ginjal, hitung darah, dan status gizi. Bila memungkinkan, diskusikan preservasi kesuburan sebelum penanganan.

Osteosarkoma derajat tinggi dapat memiliki penyakit mikroskopis di luar tulang meski hasil pencitraan tampak bersih. Karena itu penanganan umumnya menggabungkan kemoterapi sebelum operasi, pengangkatan tumor secara tuntas, dan kemoterapi lanjutan. MAP—metotreksat, doksorubisin, dan cisplatin—merupakan kerangka yang umum bagi anak dan dewasa muda, dengan usia, fungsi organ, dan protokol memengaruhi rejimen.

Metotreksat dosis tinggi memerlukan hidrasi khusus, pemantauan kadar obat, dan penanganan penyelamat. Dewasa yang lebih tua atau pasien dengan keterbatasan organ dapat memerlukan pendekatan berbeda; batas usia yang dipakai satu protokol tidak boleh dianggap aturan universal. Tujuannya adalah penanganan efektif yang dapat diberikan dengan aman dan sesuai jadwal.

Di Eropa, mifamurtida memiliki peran khusus berdasarkan izinnya untuk pasien muda dengan penyakit derajat tinggi yang telah diangkat seluruhnya dan tidak bermetastasis, bersama kemoterapi pascabedah. Pemakaiannya berbeda antar sistem dan tim karena penafsiran bukti tidak sama. Obat ini tidak boleh disajikan sebagai penanganan universal untuk semua usia atau untuk kekambuhan bermetastasis.

Operasi bertujuan mengangkat seluruh tumor dengan batas sayatan yang memadai. Operasi yang mempertahankan tungkai dapat memakai endoprostesis, rekonstruksi tulang, atau teknik lain. Pilihan bergantung pada luas tumor, struktur yang terlibat, risiko infeksi, potensi pertumbuhan, dan fungsi yang diharapkan setelah pemulihan.

Amputasi atau rotasiplasti kadang memberikan hasil yang lebih aman atau lebih fungsional daripada rekonstruksi yang terkompromi. Opini kedua sebaiknya meninjau MRI dan jalur biopsi yang sebenarnya, bukan menjanjikan pemeliharaan tungkai hanya dari diagnosis tertulis. Rehabilitasi dan kemungkinan operasi revisi di kemudian hari merupakan bagian dari pembahasan awal.

Osteosarkoma relatif resistan terhadap radiasi konvensional dibandingkan sebagian tumor lain, tetapi radiasi bukan tanpa manfaat. Radiasi dapat membantu bila operasi tuntas tidak mungkin dilakukan, untuk lokasi sisa penyakit atau metastasis tertentu, atau untuk nyeri. Pendekatan proton atau ion karbon memerlukan penilaian dokter spesialis di pusat yang bersangkutan dan tidak otomatis menggantikan operasi tuntas yang masih mungkin dilakukan.

Setelah kemoterapi praoperasi, spesimen hasil reseksi diperiksa untuk mengetahui berapa banyak tumor yang masih hidup. Proporsi nekrosis yang tinggi merupakan tanda prognosis yang menguntungkan, tetapi bukan jaminan kesembuhan. Perubahan ukuran pada pencitraan tidak sepenuhnya mencerminkan penilaian patologis ini.

Dalam EURAMOS-1, penambahan ifosfamid dan etoposid pada MAP pascabedah untuk pasien dengan respons buruk tidak memperbaiki kesintasan bebas kejadian dan justru meningkatkan toksisitas. Penambahan interferon rumatan untuk pasien dengan respons baik juga tidak menunjukkan manfaat yang jelas. Hasil patologi yang mengecewakan sebaiknya memicu peninjauan cermat dan diskusi uji klinis, bukan anggapan otomatis bahwa lebih banyak obat pasti lebih baik.

Penyakit bermetastasis bukan satu keadaan yang seragam. Sejumlah kecil lesi paru yang seluruhnya dapat diangkat berbeda dari penyakit luas yang melibatkan beberapa organ. Pada pasien tertentu, pengangkatan tuntas tumor primer dan semua lokasi metastasis disertai penanganan sistemik masih dapat diupayakan dengan tujuan pengendalian penyakit jangka panjang atau kesembuhan.

Saat kambuh, selang waktu sejak penanganan awal, jumlah dan sebaran lesi, kemoterapi sebelumnya, serta kelayakan reseksi tuntas menjadi panduan rencana. Tinjauan bedah toraks sangat penting pada kekambuhan yang hanya di paru. Penanganan berulang yang diarahkan ke metastasis dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu; hal itu bukan jaminan bahwa setiap lesi kambuhan dapat dioperasi dengan aman.

Tidak ada satu rejimen penyelamat yang terbaik untuk setiap pasien. Pilihannya dapat mencakup penanganan berbasis ifosfamid, kombinasi sitotoksik lain, inhibitor kinase, atau uji klinis, tergantung paparan sebelumnya dan fungsi organ. Regorafenib memperbaiki kesintasan bebas progresi dibandingkan plasebo dalam studi fase 2 acak; hal ini menunjukkan manfaat pengendalian penyakit, bukan kesembuhan yang terbukti.

Cabozantinib menunjukkan aktivitas dalam studi satu lengan CABONE. Pemakaiannya pada osteosarkoma dapat mengikuti uji klinis, jalur di luar indikasi (off-label) oleh dokter spesialis, atau keputusan akses di negara tertentu; persetujuan untuk kanker ginjal bukan dengan sendirinya persetujuan untuk osteosarkoma. Tekanan darah, penyembuhan luka, perdarahan, dan toksisitas lain perlu dinilai, terutama di sekitar waktu operasi.

Studi kombinasi perlu dibaca satu per satu. OLIE tidak mencapai ambang statistik yang ditetapkan sebelumnya untuk penambahan lenvatinib pada ifosfamid–etoposid. Studi fase 2 acak di Tiongkok yang lebih baru tentang apatinib dengan kemoterapi yang sama menunjukkan sinyal kesintasan bebas progresi, tetapi masih memerlukan konfirmasi lanjutan. Temuan ini tidak membuat semua kombinasi terapi tertarget dengan kemoterapi dapat saling menggantikan.

Uji klinis sedang menguji apakah penambahan obat seperti cabozantinib memperbaiki kemoterapi awal, dan apakah pendekatan imun atau berbasis sel membantu penyakit resistan. Penelitian CAR-T yang diarahkan ke HER2 mencakup studi sarkoma fase awal. Hasil pewarnaan HER2 yang positif tidak berarti rejimen kanker payudara yang disetujui atau produk CAR-T pasti bekerja pada osteosarkoma.

OST-HER2 adalah imunoterapi berbasis bakteri yang berbeda dan masih dalam penelitian, dikembangkan untuk keadaan tertentu setelah reseksi metastasis paru yang kambuh. Pembaruan sponsor tentang pertemuan dengan badan pengawas atau rencana permohonan izin bukan persetujuan pemasaran. Keadaan pemakaiannya tidak boleh digeneralisasi untuk pasien dengan penyakit luas yang belum diangkat.

Tanyakan uji klinis yang tepat, pusat yang merekrut peserta, kriteria usia dan penanganan sebelumnya, jaringan yang diperlukan, waktu produksi bila relevan, dan perawatan yang dibutuhkan untuk toksisitas. Pemeriksaan molekuler dapat membantu pasien tertentu menemukan kelainan langka yang dapat ditangani atau uji klinis yang sesuai, tetapi daftar mutasi yang panjang bukan rencana penanganan.

Pemulihan mencakup latihan mobilitas, perawatan endoprostesis atau rekonstruksi, penanganan nyeri, gizi, serta dukungan untuk sekolah, pekerjaan, dan citra tubuh. Anak mungkin memerlukan pemantauan perbedaan panjang tungkai dan pertumbuhan; rekonstruksi yang bekerja baik saat ini masih dapat memerlukan revisi di kemudian hari.

Pemantauan memeriksa lokasi asal dan paru serta mengikuti efek yang terkait penanganan. Paparan doksorubisin dapat memengaruhi jantung; cisplatin dapat memengaruhi pendengaran dan ginjal; penanganan lain dapat memengaruhi kesuburan atau kesehatan tulang. Simpan ringkasan penanganan beserta dosis kumulatif agar perawatan jangka panjang dapat disesuaikan.

Untuk tinjauan dokter spesialis, bawa semua hasil pencitraan, bahan patologi, catatan biopsi dan operasi, catatan kemoterapi, persentase nekrosis, hasil batas sayatan, dan toksisitas sebelumnya. Nyeri, pembengkakan, batuk, atau perubahan fungsi tungkai yang baru muncul dan menetap sebaiknya membuat Anda menghubungi tim, bukan menunggu pencitraan berikutnya.