ورم ويلمز

ينشأ ورم ويلمز، المسمى أيضاً الورم الأرومي الكلوي، من نسيج الكلى النامي ويصيب عادةً الأطفال الصغار. وقد يلاحظ أحد الوالدين أولاً انتفاخاً في البطن غير مؤلم. وقد يحدث أيضاً دم في البول أو ألم بطني أو ارتفاع ضغط الدم. وتستلزم هذه النتائج التقييم لكنها لا تحدّد بحد ذاتها نوع الورم.

يستلزم التوسّع السريع في البطن مع ألم شديد أو دوار أو صعوبة في التنفس تقييماً عاجلاً. وقد تكون كتلة الكلى في الطفل ورماً ربيدياً أو ساركوما خلوية صافية في الكلى أو تشخيصاً آخر؛ وعلاج السرطانة الخلوية الكلوية عند البالغين ليس الخيار الافتراضي لطفل.

يثبت التصوير المنشأ الكلوي وحالة الكلية الأخرى والعقد الإقليمية والامتداد إلى الوريد الكلوي أو الوريد الأجوف. ويقيّم تصوير الصدر إصابة الرئة. ويوفّر ضغط الدم ووظيفة الكلى وفحص البول خطاً أساسياً للعلاج وللمقارنة لاحقاً.

يبدأ COG عادةً باستئصال الكلية وأخذ عينات العقد اللمفية في ورم أحادي الجانب قابل للاستئصال بأمان. ويعطي SIOP عادةً علاجاً كيميائياً قبل الجراحة في الصورة النموذجية، ثم يجري الجراحة ويصنّف العينة المعالَجة. وقد يغيّر المرض الثنائي أو الخطر الجراحي الكبير أو الصور غير النموذجية هذا التسلسل.

ليست الخزعة خطوة تحضيرية روتينية في كل ورم ويلمز مشتبه فيه. ويمكن للخزعة قبل الجراحة أن تصنّف الحالة في المرحلة III موضعياً وفق COG؛ ويميّز SIOP بين الخزعة الإبرية عبر الجلد والخزعة المفتوحة. اسأل أي نظام ينطبق قبل أي إجراء — فخلط خطوات معزولة من بروتوكولات مختلفة قد يغيّر العلاج دون داعٍ.

تصف المراحل I–III أوضاعاً جراحية موضعية متغايرة تدريجياً؛ وتشير المرحلة IV إلى انتشار بعيد، بينما تعني المرحلة V إصابة الكليتين عند التشخيص. والمرض الثنائي ليس مجرد نسخة أسوأ من المرحلة IV: فكل كلية تحتاج أيضاً إلى تقييم موضعي خاص بها. ويجب تفسير تعريفي المرحلة لدى COG وSIOP في سياق الجراحة قبل العلاج الكيميائي أو بعده.

النسيج المرضي المواتي واللانمطية (anaplasia) تمييزان مهمان. واللانمطية البؤرية والمنتشرة ليستا متبادلتين. وبعد العلاج الكيميائي قبل الجراحة، يحمل المرض المتبقي من النمط الأرومي معنى مختلفاً عن نسيج الأرومة في ورم غير معالَج. وينبغي أن تحدّد المراجعة التخصصية للنسيج المرضي التصنيف المستخدم والهوامش والعقد والاستجابة للعلاج.

قد تضيف الفقدان المترافق لعدم تغاير الزيجوت عند 1p و16q، وزيادة الكروموسوم 1q، ونتائج مختارة عند 11p15، معلومات عن الخطر في سياقات محددة. وهذه واسمات لخطر الورم، وليست دليلاً على متلازمة موروثة ولا أهدافاً بالضرورة لدواء موجَّه. وتُعتمد نتائجها العملية على البروتوكول العلاجي.

تستخدم دراسة COG AREN2231 من المرحلة III عوامل جزيئية وسريرية لصقل علاج النسيج المرضي المواتي، بما في ذلك اختبار أهلية أوسع لاستئصال الكلية وحده في مجموعات مختارة من المرحلة I. وهذا التوسيع سؤال بحثي، وليس إذناً بإلغاء العلاج الكيميائي في كل ورم مُزال بالكامل. ويحتاج تحديد أهلية التجربة والطبقة المنطبقة إلى تأكيد من فريق مشارك.

يتراوح العلاج بين الجراحة مع المراقبة في مجموعة شديدة التحديد ومنخفضة الخطر جداً، وبين تركيبات من العلاج الكيميائي والإشعاع للمرض الأعلى خطراً. واكتمال الجراحة عامل واحد فقط: فالعمر والنسيج المرضي وخصائص الورم والعقد والانسكاب والبيولوجيا يمكن أن تغيّر التوصية.

أرست AREN0532 مقاربة استئصال الكلية وحده للأطفال دون السنتين المصابين بأورام من المرحلة I ذات نسيج مرضي مواتٍ بوزن أقل من 550 g ومستوفين لشروط الدراسة. وقد تجنّب معظمهم العلاج الكيميائي الأولي، لكن بعضهم احتاج إلى علاج للنكس. وهذا يوضح لماذا يتضمن أي مسار منخفض الخطر قائم على الأدلة تصنيفاً مرحلياً دقيقاً ومراقبة موثوقة، لا مجرد أدوية أقل.

في ورم ويلمز ذي النسيج المرضي المواتي والنقائل الرئوية فقط، درست AREN0533 علاجاً معدّلاً بحسب استجابة الرئة بعد العلاج الكيميائي الأولي. وقد تفادى مستجيبون كاملون مختارون الإشعاع على الرئة كاملة، بينما تلقّى المستجيبون الجزئيون ومجموعات محددة أعلى خطراً علاجاً أكثر كثافة. وهذه ليست قاعدة تقول إن اختفاء أي عقدة رئوية يجعل الإشعاع غير ضروري.

وجدت تحليلات لاحقة أن زيادة 1q بقيت مهمة للنتيجة، بما في ذلك بين بعض المستجيبين السريعين. ولا يحسم عدد العقيدات وحجمها وحدهما القرار. راجع الصورة الأساسية والاستجابة البينية والنتائج الجزيئية وما إذا كانت كل الآفات نقائل مؤكدة بثقة.

عند إصابة الكليتين، يمكن للعلاج الكيميائي قبل الجراحة أن يجعل الجراحة الحافظة على الكليونات أكثر جدوى. والهدف إزالة السرطان مع الحفاظ على نسيج كلوي عامل. وقد يختلف النسيج المرضي والخيارات الجراحية بين الجانبين، لذا يحتاج التخطيط إلى اجتماع أورام الأطفال وجراحي كلى ذوي خبرة والأشعة والنسيج المرضي معاً.

استخدمت AREN0534 نقاط إعادة تقييم محددة وفترة علاج قبل الجراحة محدودة، بدلاً من علاج كيميائي مفتوح المدة بانتظار تقلّص الورم. والكتلة ضعيفة التقلّص تحتاج إلى إعادة تقييم؛ ولا تبرّر تلقائياً إضافة المزيد من العلاج الكيميائي مراراً. وقد تظل الجراحة مستلزمة استئصال إحدى الكليتين أو استئصالات جزئية أو تركيبة فردية أخرى.

حدّدت المتابعة طويلة الأمد لدراسة AREN0534 أحداثاً كلوية لاحقة إلى جانب النكسات المبكرة. لذا يحتاج المرض الثنائي أو ذو الاستعداد الوراثي إلى خطة متابعة تراعي الأورام الجديدة ووظيفة الكلى المتبقية بعد فترة العلاج الأولية.

قد تستدعي الأورام الثنائية أو متعددة البؤر، أو الظهور في سن مبكرة، أو فرط النمو أو عدم تناسق الجسم، أو انعدام القزحية، أو اختلافات في المسالك البولية التناسلية، أو مرض كلوي، أو تاريخ عائلي، إجراء تقييم وراثي. وتشمل الحالات ذات الصلة طيف Beckwith–Wiedemann وWAGR والاضطرابات المرتبطة بـ WT1. وقد لا يحسم اختبار دم سلبي كل حالة فسيفسائية أو مرتبطة بالبصم الجيني.

تعتمد المراقبة على المتلازمة الفعلية والإرشادات الإقليمية. وتستخدم توصيات AACR المحدَّثة التصوير بالموجات فوق الصوتية المنتظم في عدة استعدادات معتمدة، مع حدود عمرية وتحرٍّ إضافي لأورام تحدّده الحالة. وينبغي أن تشرح الاستشارة الوراثية التبعات على الكلية الأخرى والأقارب وصحة الكلى طويلة الأمد.

يعتمد علاج النكس بقوة على الأدوية والإشعاع الأصليين وموضع النكس والمسار الزمني والنسيج المرضي. فالطفل الذي عُولج سابقاً بدواءين لا يواجه القرار نفسه الذي يواجهه من تلقى علاجاً مكثفاً متعدد العوامل. وقد تبقى الجراحة أو الإشعاع الموضعي جزءاً من خطة إنقاذ مركّبة.

تدرس دراسة COG AREN1921 العلاج الكيميائي المركّب في ورم ويلمز اللانمطي المنتشر المُشخّص حديثاً وفي المرض الناكس ذي النسيج المرضي المواتي، بمجموعات خطر وأنظمة علاجية منفصلة. وهو مسار بحثي محدّد ببروتوكول، لا وصفة نكس عالمية واحدة. اسأل ما إذا كانت التجربة مناسبة قبل أن يؤثر مزيد من العلاج في الأهلية، وتأكّد من المشاركة الحالية مباشرة من المركز.

بعد العلاج، للمتابعة مهمتان: كشف النكس أو ورم جديد عند وجود صلة، وحماية الصحة طويلة الأمد. ويستحق ضغط الدم وبروتين البول ووظيفة الكلى الانتباه، خصوصاً بعد جراحة على الكليتين أو في متلازمة استعداد وراثي. وينبغي أن يتبع تكرار التصوير خطر الطفل وبروتوكوله بدلاً من جدول تصوير مكثف مفتوح المدة.

قد يستلزم التعرّض لـ doxorubicin مراقبة قلبية؛ وقد يؤثر الإشعاع على البطن أو الصدر وبعض أدوية العلاج الكيميائي في النمو والخصوبة وخطر السرطان لاحقاً. احتفظ بملخص علاجي يتضمن الأدوية التراكمية ومجالات الإشعاع ليتم تخصيص رعاية مرحلة ما بعد الشفاء. وتنتمي المدرسة والنشاط والتعافي النفسي أيضاً إلى الخطة.