الساركوما العظمية

يستلزم ألم العظم البؤري المستمر أو التورّم أو الكسر غير المفسّر تقييماً. والساركوما العظمية سرطان عظمي أولي؛ وهي تختلف عن سرطان الثدي أو البروستاتا أو غيرهما من السرطانات المنتشرة إلى العظم. ويتطلب التشخيص تصويراً ونسيجاً، لا افتراضاً مبنياً على الألم أو على صورة أشعة سينية وحدها.

ينبغي أن يساعد فريق الأورام العظمية المعالج في تخطيط مسار الخزعة بحيث يمكن استئصاله مع الورم وألا يلوّث الحجرات غير المصابة. ويُستكمل عادةً تصوير الورم الموضعي أولاً. وقد يؤدي الاستئصال غير المخطط أو تثبيت كسر مشتبه فيه إلى تعقيد الجراحة اللاحقة.

إذا كان عظم حامل للوزن ضعيفاً، اسأل الفريق عن التحمل المحمي للوزن والدعامات. والكسر لا يستدعي البتر تلقائياً، لكنه يغيّر التقييم ولا ينبغي التعامل معه كإصابة رياضية عادية.

يحدّد علم الأمراض ما إذا كانت الخلايا الخبيثة تُنتج النسيج الشبيه بالعظم (osteoid)، ويحدّد الدرجة والنوع الفرعي. ولا تعادل الساركوما العظمية التقليدية عالية الدرجة، والتوسّعية الشعرية، وصغيرة الخلايا، والسطحية عالية الدرجة، المرض المجاور للعظم منخفض الدرجة أو المرض المركزي منخفض الدرجة. وتكون المراجعة التخصصية ذات قيمة عندما لا يتوافق التصوير مع علم الأمراض.

قد يُدار الورم المجاور للعظم والورم المركزي منخفضا الدرجة بالجراحة الكاملة وحدها. ويغيّر وجود مكوّن عالي الدرجة منزوع التمايز مجرى المناقشة. والساركوما العظمية للغشاء العظمي (periosteal) ورم سطحي منفصل ومتوسط الدرجة عموماً؛ وفائدة العلاج الكيميائي فيه أقل رسوخاً وتعتمد على التفاصيل المرضية الدقيقة.

يحدّد MRI الموضعي علاقة الورم بالمفاصل والأوعية والأعصاب ويبحث عن آفات منفصلة في العظم نفسه. ويقيّم CT الصدر الرئتين، وهما موضع نقيلي شائع. ويختار الفريق تصويراً هيكلياً آخر. وقد تكون العقيدة الرئوية الصغيرة غير حاسمة وتحتاج إلى تفسير في سياقها، لا إلى تصنيفها تلقائياً كنقيلة.

التمييز العملي الأساسي هو بين المرض الموضعي والمرض النقيلي، مع تحديد ما إذا كان يمكن استئصال جميع المواضع المعروفة أو السيطرة عليها. وقبل العلاج الكيميائي، قيّم وظيفة القلب والسمع ووظيفة الكلى وتعداد الدم والحالة التغذوية. وناقش الحفاظ على الخصوبة قبل العلاج عندما يكون ذلك ممكناً.

قد تكون لدى الساركوما العظمية عالية الدرجة آفات مجهرية خارج العظم حتى عندما تبدو الصور خالية. ولذلك يجمع العلاج عادةً بين العلاج الكيميائي قبل الجراحة، والاستئصال الكامل للورم، ومزيد من العلاج الكيميائي. ويُعدّ MAP (methotrexate وdoxorubicin وcisplatin) أساساً شائعاً للأطفال والبالغين الأصغر سناً، مع تأثير العمر ووظيفة الأعضاء والبروتوكول في اختيار النظام العلاجي.

يتطلب methotrexate بجرعات عالية إرواءً متخصصاً ومراقبة مستويات الدواء وعلاجاً إنقاذياً. وقد يحتاج البالغون الأكبر سناً أو المرضى الذين لديهم قيود في وظائف الأعضاء إلى مقاربة مختلفة؛ ولا ينبغي التعامل مع حدّ عمري يستخدمه بروتوكول واحد كقاعدة عالمية. والهدف هو علاج فعّال يمكن تقديمه بأمان وفي الموعد المحدد.

في أوروبا، لـ mifamurtide دور محدّد بموجب ترخيصه للمرضى الشباب ذوي المرض عالي الدرجة غير النقيلي المستأصل بالكامل، إلى جانب العلاج الكيميائي بعد الجراحة. ويختلف الاستخدام بين الأنظمة والفرق لأن تفسير الأدلة متباين. ولا ينبغي تقديمه كعلاج شامل لجميع الأعمار أو للنكس النقيلي.

تهدف الجراحة إلى استئصال الورم كاملاً بهامش كافٍ. وقد تستخدم جراحة الحفاظ على الطرف بدلة داخلية أو إعادة بناء للعظم أو تقنيات أخرى. ويعتمد الاختيار على مدى الورم والبنى المصابة وخطر العدوى وإمكانات النمو والوظيفة المتوقعة بعد التعافي.

قد يوفّر البتر أو البتر الدوراني (rotationplasty) في بعض الأحيان نتيجة أكثر أماناً أو أفضل وظيفياً من إعادة بناء غير مُرضية. وينبغي أن يراجع الرأي الطبي الثاني صور MRI الفعلية ومسار الخزعة، لا أن يَعِد بالحفاظ على الطرف استناداً إلى تشخيص مكتوب وحده. وتنتمي إعادة التأهيل واحتمال جراحة المراجعة لاحقاً إلى المناقشة الأولى.

الساركوما العظمية مقاومة نسبياً للعلاج الإشعاعي التقليدي مقارنةً ببعض الأورام الأخرى، لكن الإشعاع ليس بلا فائدة. ويمكن أن يفيد عندما يكون الاستئصال الكامل غير ممكن، أو لمواضع مختارة من المرض المتبقي أو النقيلي، أو للألم. وتتطلب مقاربات البروتونات أو أيونات الكربون تقييماً تخصصياً خاصاً بالموضع، وهي لا تحل محل الاستئصال الكامل الممكن تلقائياً.

بعد العلاج الكيميائي قبل الجراحة، يُفحص النسيج المستأصل لمعرفة كمية الورم الحي المتبقي. والنسبة العالية من النخر علامة إنذارية مواتية، لكنها ليست ضماناً للشفاء. ولا تعكس تغيّرات الحجم في التصوير هذا التقييم المرضي بدقة تامة.

في EURAMOS-1، لم تؤدِّ إضافة ifosfamide وetoposide إلى MAP بعد الجراحة لدى ضعيفي الاستجابة إلى تحسين البقاء دون حدث، بل زادت السمية. كما لم تُثبت إضافة interferon المُداوم لدى جيّدي الاستجابة فائدة واضحة. وينبغي أن تدفع نتيجة مرضية مخيبة إلى مراجعة دقيقة ومناقشة تجربة سريرية، لا إلى افتراض تلقائي بأن زيادة الأدوية أفضل حتماً.

المرض النقيلي ليس حالة واحدة متجانسة. فعدد محدود من آفات الرئة القابلة للاستئصال كاملاً يختلف عن مرض واسع يشمل عدة أعضاء. وبالنسبة إلى مرضى مختارين، يمكن مع ذلك السعي إلى استئصال الورم الأولي وجميع المواضع النقيلية إلى جانب العلاج الجهازي، بهدف السيطرة طويلة الأمد على المرض أو الشفاء.

عند النكس، توجّه الخطة الفترة منذ العلاج الأولي وعدد الآفات وتوزّعها والعلاج الكيميائي السابق وجدوى الاستئصال الكامل. ومراجعة جراحة الصدر مهمة بشكل خاص في النكس الرئوي وحده. وقد يُنظر في علاج موجّه للنقائل بشكل متكرر لدى مرضى مختارين؛ وهو لا يضمن أن كل آفة ناكسة قابلة للجراحة بأمان.

لا يوجد نظام إنقاذ واحد أفضل لكل مريض. وقد تشمل الخيارات علاجاً قائماً على ifosfamide، أو تركيبات أخرى سامة للخلايا، أو مثبّطات الكيناز، أو التجارب السريرية، بحسب التعرّض السابق ووظيفة الأعضاء. وقد حسّن regorafenib البقاء دون تقدم المرض مقابل الدواء الوهمي في دراسة عشوائية من المرحلة 2؛ وهذا يشير إلى فائدة في السيطرة على المرض، لا إلى شفاء مُثبت.

أظهر cabozantinib فعالية في دراسة CABONE ذات الذراع الواحدة. وقد يتبع استخدامه في الساركوما العظمية تجربةً سريرية أو مساراً تخصصياً خارج دواعي الاستعمال المُجازة أو قرار إتاحة خاصاً ببلد معيّن؛ فالموافقة المُجازة لسرطان الكلى ليست في ذاتها موافقة للساركوما العظمية. ويجب تقييم ضغط الدم والتئام الجروح والنزف وغيرها من السموم، خصوصاً حول وقت الجراحة.

تحتاج دراسات التركيب إلى قراءة فردية. ولم تحقق OLIE حدّها الإحصائي المحدّد مسبقاً لإضافة lenvatinib إلى ifosfamide–etoposide. وأظهرت دراسة صينية عشوائية أحدث من المرحلة 2 حول apatinib مع العلاج الكيميائي نفسه إشارة في البقاء دون تقدم المرض، لكنها تحتاج إلى تأكيد إضافي. ولا تجعل هذه النتائج جميع تركيبات العلاج الموجَّه مع العلاج الكيميائي قابلة للتبادل.

تختبر التجارب ما إذا كانت إضافة أدوية مثل cabozantinib تحسّن العلاج الكيميائي الأولي، وما إذا كانت المقاربات المناعية أو الخلوية تساعد في المرض المقاوم. ويشمل البحث في CAR-T الموجَّه إلى HER2 دراسات مبكرة المرحلة في الساركوما. ولا يعني صبغة HER2 الإيجابية أن نظاماً مُجازاً لسرطان الثدي أو منتج CAR-T سيعمل بالضرورة في الساركوما العظمية.

OST-HER2 علاج مناعي مختلف قيد البحث قائم على البكتيريا، ويُطوَّر لحالة معيّنة بعد استئصال نقائل الرئة الناكسة. وتحديثات الجهة الراعية حول الاجتماعات التنظيمية أو الطلبات المخططة ليست موافقة تسويقية. ولا ينبغي تعميم هذه الحالة على المرضى ذوي المرض الواسع غير المستأصل.

اطلب تحديد التجربة بدقة، ومركز التجنيد، ومعايير العمر والعلاج السابق، والنسيج المطلوب، ومدة التصنيع إن كانت ذات صلة، والرعاية اللازمة للسمية. وقد يساعد التنميط الجزيئي مرضى مختارين في إيجاد تغيّر جيني نادر قابل للاستهداف أو تجربة سريرية، لكن قائمة طويلة من الطفرات ليست في ذاتها خطة علاج.

يشمل التعافي تدريباً على الحركة، ورعاية البدلة أو إعادة البناء، وضبط الألم، والتغذية، والدعم في الدراسة والعمل والصورة الجسدية. وقد يحتاج الأطفال إلى متابعة اختلاف طول الطرفين والنمو؛ فقد تحتاج إعادة بناء تعمل جيداً الآن إلى مراجعة لاحقاً.

تتفقّد المتابعة الموضع الأصلي والرئتين وتتابع التأثيرات المرتبطة بالعلاج. فقد يؤثر التعرّض لـ doxorubicin في القلب؛ وقد يؤثر cisplatin في السمع والكلى؛ وقد تؤثر علاجات أخرى في الخصوبة أو صحة العظام. واحتفظ بملخّص علاجي يتضمّن الجرعات التراكمية لتُصمَّم الرعاية طويلة الأمد على أساسه.

من أجل مراجعة تخصصية، أحضر جميع الصور والمواد المرضية وتقارير الخزعة والعمليات وسجلات العلاج الكيميائي ونسبة النخر ونتائج الهوامش والسموم السابقة. وأي ألم مستمر جديد أو تورّم أو سعال أو تغيّر في وظيفة الطرف يستدعي التواصل مع الفريق بدلاً من انتظار الصورة التالية.