Testis kanseri

Testiste ağrısız bir kitle veya değişiklik, vakit kaybetmeden muayene ve ultrason gerektirir. Ağrı olması kanseri dışlamaz, olmaması da kanser anlamına gelmez; ani ve şiddetli testis ağrısı acil bir durumdur çünkü torsiyon testisi tehdit edebilir. Ultrason her iki testisi inceler ve testis içindeki solid bir lezyonu diğer skrotal sorunlardan ayırır.

Bu bölgedeki kanserlerin çoğu germ hücreli tümörlerdir. Nonseminom; embriyonel karsinom, yolk sak tümörü, koryokarsinom ve ergenlik sonrası teratomu kapsar. Nonseminom bileşeni içeren karışık bir tümör, seminom da içerse bile nonseminom olarak yönetilir. Teratom kemoterapi sonrasında kalabilir ve nedbe dokusundan farklı sonuçlar doğurur.

Lenfoma, seks kord stromal tümörler ve paratestiküler tümörler ayrı tanılardır. Uzman patoloji incelemesi, karışık veya sıra dışı bulgularda özellikle yararlıdır. Bu rehber ergenlik sonrası germ hücreli kansere odaklanır; çocukluk çağı tümörleri farklı bir yaklaşım gerektirebilir.

AFP, beta-hCG ve LDH düzeylerini testis alınmadan önce ölçün ve sonrasında tekrarlayın. Beklenen düşüş önemlidir: kalıcı olarak yükselen bir düzey, görüntülemeler bir şey göstermese bile testis dışındaki hastalığa işaret edebilir. Hafif ve sabit bir yükselme başka bir nedene bağlı olabilir; tedaviyi yoğunlaştırmadan önce bu araştırılmalıdır.

Saf seminom, belirgin bir AFP yüksekliğini açıklamaz. Patolojiyi, belirteç seyrini ve kanser dışı olası nedenleri gözden geçirin; gizli bir nonseminom bileşeni tedaviyi değiştirebilir. Tersine, normal AFP ve hCG değerleri aktif kanseri veya teratomu dışlamaz.

Evreleme; alınan tümörü, görüntülemeyi ve serum belirteç kategorisini birleştirir. EAU 2026, UICC TNM 9'u kullanır; AJCC 8 kullanan raporlar sürümleri karıştırmak yerine bu sistemi belirtmelidir. Metastatik hastalıkta IGCCCG risk gruplandırması ek olarak histolojiyi, primer bölgeyi, yayılımı ve kemoterapi öncesi belirteçleri kullanır. Seminomda iyi ve orta risk grupları vardır; nonseminomda ayrıca kötü risk grubu bulunur.

Şüpheli bir testiküler germ hücreli tümörde olağan tanısal tedavi radikal inguinal orşiyektomidir: testisin spermatik kordon ile birlikte kasık yoluyla alınması. Skrotum yoluyla rutin iğne biyopsisinden genellikle kaçınılır. Seçilmiş küçük ve niteliği belirsiz lezyonlarda, tek testis durumunda veya iki taraflı tümörlerde uzman patoloji desteğiyle testisi koruyan bir yaklaşım tartışılabilir.

Sperm dondurma, tedaviden önce ve mümkünse ameliyattan önce konuşulmalıdır; kanserin kendisi sperm üretimini zaten etkilemiş olabilir. Acil ve yaşamı tehdit eden metastatik hastalıkta orşiyektomi öncesinde kemoterapi gerekebilir; bu nedenle kritik bakımı geciktirmek yerine doğurganlık ve cerrahi zamanlaması birlikte planlanmalıdır.

Testis protezi isteğe bağlıdır ve hormon veya sperm üretimini değil, görünümü ele alır. Yerleştirme zamanlamasını, iyileşmeyi ve kişisel tercihleri sorun. Kalan tek sağlıklı testis çoğu zaman testosteron üretimini ve doğurganlığı destekleyebilir, ancak başlangıçtaki işlev varsayılmamalıdır.

Belirteçleri normalleşen ve görünür yayılımı olmayan evre I seminomda, güvenilir bir takip mümkünse genellikle izlem tercih edilir. Böylece ameliyatla zaten iyileşmiş kişiler için gereksiz tedaviden kaçınılır. Seçilmiş hastalarda adjuvan karboplatin bir alternatiftir; uzun bir yaşam boyunca geç etkiler önem kazandığından rutin adjuvan ışın tedavisinden genellikle kaçınılır.

Evre I nonseminomda lenfovasküler invazyon önemli bir nüks risk faktörüdür. Seçenekler arasında izlem, kısa bir adjuvan BEP kürü veya seçilmiş retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu (RPLND) yer alır. BEP; bleomisin, etoposid ve sisplatinden oluşur. Karar, nüks riskini, tedavinin zararlarını ve izlem programına uyabilme olanağını dengeler.

İzlem, planlanmış belirteç ve görüntüleme kontrolleriyle yürütülen aktif bir tedavi stratejisidir; bakımdan çıkarılmak değildir. Belirteçler beklenen düşüşün ardından gerçekten yüksek kalırsa, hasta evre I izlem yoluna uygun olmayabilir.

Belirteçleri normal olan küçük ve kuşkulu retroperitoneal lenf nodları, metastaz olarak adlandırılmadan önce kısa aralıklarla yeniden değerlendirme gerektirebilir. Doğrulanmış evre II seminom, yaygınlığa ve hasta faktörlerine göre ışın tedavisi veya sisplatin temelli kemoterapi ile tedavi edilebilir.

EAU 2026 ayrıca, deneyimli uzman merkezlerde uygulanmak üzere, belirteç negatif, düşük hacimli ve lenf nodları 3 cm'yi aşmayan dikkatle seçilmiş evre IIA/B seminomda sinir koruyucu RPLND'yi birincil seçenek olarak tanımlar. Bu yaklaşım bazı hastalarda kemoterapiden kaçınmayı sağlayabilir, ancak nüks yine de kemoterapi gerektirebilir. Bu, her evre II seminom için uygun bir ameliyat değildir.

Belirteç negatif ve sınırlı evre II nonseminomda da, özellikle teratomdan şüphelenildiğinde RPLND öne çıkabilir. Belirteç pozitif veya daha yaygın hastalıkta genellikle sistemik kemoterapi gerekir. Metastatik kanserlerin birçoğu hâlâ kür amacıyla tedavi edilir.

Kemoterapinin yoğunluğu risk grubuna göre belirlenir. İyi riskli hastalıkta genellikle üç BEP kürü, bleomisin uygun değilse dört EP kürü uygulanır; daha yüksek riskli hastalık farklı bir kür gerektirir. Küratif metastatik tedavide sisplatin gelişigüzel biçimde karboplatinle değiştirilmemelidir. Tedavi öncesinde akciğer, böbrek, işitme ve sinir riskleri değerlendirilmelidir.

Seminom kemoterapisi sonrasında geride kalan kitle nedbe dokusu olabilir. 3 cm'den büyük kitlelerde uygun zamanlamayla yapılan FDG-PET yardımcı olabilir; EAU, yanıltıcı iltihabı azaltmak için kemoterapiden sonra en az iki ay beklenmesini önerir. Tek bir pozitif görüntüleme kendi başına tedavi başarısızlığını kanıtlamaz veya hemen ek tedaviyi haklı çıkarmaz.

Nonseminom farklıdır: teratom veya canlı kanser sürerken belirteçler normalleşebilir. Birinci basamak kemoterapi sonrasında 1 cm'yi aşan geride kalan kitle genellikle cerrahi değerlendirme ve uygun olduğunda rezeksiyon gerektirir. PET bu kararın yerini güvenilir biçimde alamaz. Daha küçük kalıntılar ve kurtarma tedavisi sonrasında kalan hastalık ayrı bir uzman değerlendirmesi gerektirir.

İzlem sonrası nüks, sisplatin kemoterapisi sonrası progresyondan farklıdır. Önceki ilaçları, yanıtı, nüks aralığını, belirteçleri ve tüm hastalık bölgelerini gözden geçirin. Seçenekler arasında konvansiyonel dozda kurtarma kombinasyonları, otolog kök hücre desteğiyle yüksek doz kemoterapi ve kalıntı hastalıkta veya seçilmiş geç nükslerde cerrahi yer alabilir.

Yüksek doz tedavi her ilk nükste otomatik olarak daha üstün değildir. Randomize TIGER çalışması bu yaklaşımları karşılaştırmaktadır; izlenmekte olan bir çalışmayı kanıtlanmış sonuç ya da mevcut bir kayıt yeri olarak değerlendirmeyin. Bir germ hücreli tümör merkezi, birbiriyle ilgisiz birkaç kurtarma rejimi denenmeden önce sıralamayı değerlendirmelidir.

Doğurganlık, ereksiyon, ejakülasyon ve testosteron birbiriyle ilişkili ancak ayrı konulardır. RPLND ejakülasyonu etkileyebilir; sinir koruyucu teknikler onkolojik açıdan uygun olduğunda bu riski azaltabilir. Kemoterapi sperm üretimini geçici veya kalıcı olarak etkileyebilir. Bir doğurganlık ekibi, saklanan spermi ve örnek alınamadığı durumlardaki seçenekleri konuşabilir.

Kemoterapi sırasında ateş, yeni gelişen nefes darlığı, göğüs ağrısı ya da şiş ve ağrılı bir bacak acil danışma gerektirir. Bulantı ve kan sayımı değişikliklerinin yanı sıra bleomisinin akciğer toksisitesini, sisplatinin böbrek veya işitme sorunlarını ve nöropatiyi konuşun. Tedavi sonrası süren yorgunluk veya cinsel semptomlar, bunların yalnızca psikolojik olduğunu varsaymak yerine testosteron değerlendirmesi gerektirebilir.

Takip; seminom ya da nonseminom olmasına, evreye ve önceki tedaviye bağlıdır. Klinik değerlendirmeyi, belirteçleri ve planlanmış görüntülemeyi birleştirir. Deneyimli merkezlerde MR, bazı karın BT incelemelerinin yerini alarak ışın maruziyetini azaltabilir. PET rutin bir izlem testi değildir.

Sağkalım planı ayrıca kan basıncını, kardiyovasküler riski, işitmeyi, böbrek işlevini, sinir semptomlarını, testosteronu ve doğurganlığı ele alır. En yoğun izlem döneminin ardından da yeni semptomlar değerlendirilmelidir. Patolojik incelemeyi, ameliyat öncesi ve sonrası belirteç serilerini, görüntülemeleri, kemoterapi ayrıntılarını ve doğurganlık kayıtlarını erişilebilir tutun.

Değerlendirmeyi yapan ekipten histolojiyi, evreyi ve risk grubunu ayrı ayrı belirtmesini; önerilen her tedavinin amacını açıklamasını ve bakım ülkeler arasında sürerse takibi kimin düzenleyeceğini netleştirmesini isteyin.