Penis kanseri

İyileşmeyen bir ülser, kalınlaşmış bir alan, kanayan bir lezyon veya sünnet derisinin altındaki bir değişiklik incelenmelidir. Enfeksiyon ve iltihaplı deri hastalıkları benzer görünebilir; bu nedenle yalnızca görünüm kanser tanısı koymaz. Biyopsi, lezyonun penil intraepitelyal neoplazi (PeIN), invaziv skuamöz karsinom veya başka bir tümör olup olmadığını belirler.

Patoloji raporu, doku çıkarıldığında derinliği, dereceyi, lenfovasküler veya perinöral invazyonu ve cerrahi sınırları tanımlamalıdır. HPV ile ilişkili ve HPV'den bağımsız skuamöz kanserler tanımlanmış gruplardır; p16 boyaması bunların sınıflandırılmasına yardımcı olur. HPV durumu evrenin yerini tutmaz ve tedaviyi azaltmayı otomatik olarak haklı çıkarmaz.

HPV enfeksiyonu yaygındır ve yıllarca belirti vermeden sürebilir. Kanser tanısı, enfeksiyonun ne zaman geçirildiğini ortaya koymaz ve yakın zamanda yaşanan bir sadakatsizliğe işaret etmez. Sigara ve kronik iltihaplı hastalıklar da riske katkıda bulunabilir. Korunma ve eşle ilgili kaygılar, gerçeklere dayalı ve yargılayıcı olmayan bir görüşmeyi hak eder.

Yerel T kategorisi, hangi dokuların invaze olduğunu tanımlar. T1a ile T1b arasındaki fark, derece ve lenfovasküler ya da perinöral invazyon gibi olumsuz patolojik özelliklerden kaynaklanır; spongioz cisim veya kavernöz cisim tutulumunun daha derine inmesi kategoriyi değiştirir. EAU'nun güncel sınıflandırması UICC TNM 9'u yansıtır ve penil kategoriler önceki baskıya göre değişmemiştir.

Her iki kasık da muayene edilmelidir. Ele gelen lenf nodu olmaması cN0 olarak adlandırılır, ancak gizli hastalık yine de bulunabilir. Ultrason kılavuzluğunda örnekleme şüpheli nodları araştırabilir; BT veya PET, başka açıdan normal olan bir kasıkta küçük birikimleri güvenilir biçimde dışlayamaz. Yerel invazyon belirsiz olduğunda penisin MR veya ultrasonu yardımcı olabilir.

PeIN epitelle sınırlıdır ve invaziv kanserden farklı bir yaklaşım gerektirir. Seçenekler arasında uygun olduğunda sünnet, topikal tedavi, lazer veya eksizyon/yeniden yüzeylendirme yer alır. Topikal tedaviden sonra hastalığın sürmesi, olası bir invazyona aynı tedaviyi tekrar tekrar uygulamak yerine yeniden değerlendirmeyi, bazen de yeni bir biyopsiyi gerektirir.

Seçilmiş lokalize invaziv kanserler lokal eksizyonla, rekonstrüksiyonla birlikte kısmi veya tam glans çıkarılmasıyla ya da brakiterapi dahil dikkatle seçilmiş radyoterapiyle tedavi edilebilir. Amaç, mümkün olduğunca çok işlevi korurken kanser kontrolünü sağlamaktır. Cerrahi sınırların değerlendirilmesini, nüks riskini, duyu değişikliklerini ve ileride kurtarma cerrahisi olasılığını görüşün.

Organ koruma, takip programına bağlı kalmayı gerektirir. Daha yaygın kavernöz invazyon, büyük bir tümör veya bazı nüksler kısmi ya da total penektomi gerektirebilir. Önerilen ameliyat; neyin çıkarılacağı, idrar yapmanın nasıl olacağı ve rekonstrüksiyonun gerçekçi olarak neyi sağlayabileceği açısından anlatılmalıdır.

Düşük riskli primer patolojide kasık takibi uygun olabilir. Genellikle T1b ve üzeri olan daha yüksek riskli hastalıkta, muayene normal olsa bile cerrahi lenf nodu evrelemesi görüşülmelidir. Orta riskli T1a derece 2 hastalık, genel uygunluk ve yakın takibe uyabilme dahil kişiye özel bir görüşme gerektirir.

Dinamik sentinel lenf nodu biyopsisi, ilk drene olan lenf nodlarını haritalar ve evreleme cerrahisinin kapsamını sınırlayabilir. Deneyimli bir ekip tarafından yapılmalı ve kanser saptanırsa ek tedavi planlanmalıdır. Bu hizmetin sunulmadığı yerlerde sevk veya alternatif bir inguinal lenf nodu diseksiyonu görüşülür; tek başına normal bir görüntüleme eşdeğer bir yerine geçen değildir.

Ele gelen bir kasık lenf nodu iltihaplı veya habis olabilir ve genellikle dokuyla doğrulanması gerekir. Sınırlı ve hareketli lenf nodu hastalığı çoğu zaman inguinal lenf nodu diseksiyonu ile yönetilir. Tutulan nod sayısı ve ekstranodal yayılım, pelvik cerrahinin ya da ek tedavinin gerekip gerekmediğini belirlemeye yardımcı olur.

Sabit ve hacimli kasık kitleleri veya pelvik lenf nodu hastalığı çoğu zaman multimodal tedavi gerektirir. Uygun durumdaki hastalarda TIP gibi sisplatin ve taksan temelli kemoterapi ameliyattan önce gelebilir; yanıt veren veya ilerlemeyen ve çıkarılabilir hastalık daha sonra konsolidasyon açısından yeniden değerlendirilir. Geniş bir küçültücü (debulking) ameliyatla başlamak otomatik olarak en iyi yol değildir.

Yüksek riskli lenf nodu bulgularında ameliyat sonrası radyasyon veya kemoradyasyon görüşülebilir. Kanıtlar yaygın kanserlerdeki kadar kesin değildir; bu nedenle ekip beklenen lokal kontrol yararını, cilt ve lenfatik toksisiteyi ve bu sıralamanın neden bu olguya uyduğunu açıklamalıdır.

Çıkarılamayan veya uzak metastazı olan hastalıkta platin temelli kemoterapi önemli bir seçenek olmayı sürdürür. Seçim; önceki tedaviye, böbrek işlevine, işitmeye, nöropatiye, genel uygunluğa ve tümörün küçülmesinin yerel tedaviye olanak sağlayıp sağlayamayacağına bağlıdır. Palyatif radyasyon kanamayı, ağrıyı veya sorun yaratan bir kitleyi kontrol etmeye yardımcı olabilir.

HERCULES faz II çalışması, ileri evre penil skuamöz kanserde pembrolizumab ile platin ve florourasil kombinasyonunu değerlendirdi. Antitümör etkinlik gösterdi; ancak yalnızca kemoterapiyle karşılaştırma içermeyen, küçük ve tek kollu bir çalışmaydı. EPIC de cemiplimab temelli yaklaşımları inceledi. Bu bulgular uzman görüşünün ya da klinik çalışma seçeneğinin konuşulmasını destekler; her hastada immünoterapi eklemenin sağkalımı iyileştirdiği anlamına gelmez.

Bazı hastalar, penise özgü bir onay yerine tümör tipinden bağımsız bir endikasyonla uygunluk kazanır. Örneğin ABD'de pembrolizumab, önceki tedavi sırasında ilerleme olması ve tatmin edici bir alternatif bulunmaması koşuluyla, uygun çıkarılamayan veya metastatik MSI-H/dMMR tümörleri ya da belirtilen eşik değerde TMB yüksek tümörleri kapsar. Her etiket ve test gereksinimi ayrıca kontrol edilmelidir. Tek başına HPV veya PD-L1 pozitifliği aynı uygunluk anlamına gelmez.

Kısmi cerrahi sonrasında idrarın yönü, duyu ve cinsel ilişki değişebilir. Total penektomi sonrasında perineal bir idrar açıklığı genellikle idrarı oturarak yapmak anlamına gelir. Tedaviden önce gerçek rekonstrüksiyon planını ve olası işlevi görüşün; cinsel rehabilitasyon ve psikolojik destek bakımın bir parçası olarak sunulmalıdır.

Kasık lenf nodu tedavisi yara sorunlarına, sıvı birikimlerine ve genital bölgede ya da bacakta lenfödeme yol açabilir. Cilt bakımı, uygun kompresyon, egzersiz ve uzman yönetimi için erken yönlendirme, şiddetli şişliği beklemekten daha iyidir. Ateş, yayılan kızarıklık, hızla artan şişlik veya idrar yapamama hemen değerlendirilmesi gereken durumlardır.

Takip hem tedavi edilen penisi hem de kasıkları kontrol eder; görüntüleme, lenf nodu durumuna ve tedavi geçmişine göre eklenir. Organ koruyucu tedavi, dikkatli bir yerel muayeneyi ve şüpheli değişikliklerin hızla biyopsiyle değerlendirilmesini gerektirir. Kontroller arasında nelere dikkat etmeniz gerektiğini ve yeni bir lezyon ya da kasıkta kitle durumunda kime başvurmanız gerektiğini öğrenin.

Biyopsi ve kesin patoloji sonuçlarını, yapıldıysa p16/HPV bulgularını, ameliyat ve cerrahi sınır raporlarını, kasık örnekleme sonuçlarını, görüntülemeleri ve önceki sistemik tedaviyi getirin. Primer tümör planının ve lenf nodu planının ayrı ayrı açıklanmasını isteyin; izlem, sentinel biyopsi veya diseksiyonun neden önerildiği de bu açıklamaya dahil olmalıdır.

İkinci görüş, geri dönüşü olmayan bir ameliyattan önce hem kanser kontrolünü hem de işlevi değerlendirebildiğinde en yararlıdır. Hızla büyüyen, kanayan veya tıkanıklık yapan bir lezyonun değerlendirmesini geciktirmemelidir.