Böbrek kanseri

Bu rehber, böbrek dokusundan kaynaklanan renal hücreli karsinomu (RCC) ele alır. Renal pelvis veya üreter kanseri genellikle ürotelyal kanser yoluna girer. İyi huylu tümörler ve kistler de böbrek kitlesi olarak görünebilir; tedavi seçilmeden önce görüntüleme tanımının yorumlanması gerekir.

Tümörlerin çoğu tesadüfen saptanır. İdrarda kan, böğür ağrısı, açıklanamayan kilo kaybı veya yorgunluk araştırmaya yol açabilir ancak kansere özgü değildir. Sigara, obezite ve yüksek tansiyon riskle ilişkilidir. İdrarda görünür kan, kendiliğinden dursa bile değerlendirilmelidir.

Kontrastlı BT veya MR; kontrastlanmayı, tümörün yaygınlığını, damarları ve diğer böbreği değerlendirir. Bazı kistik lezyonlar Bosniak sistemiyle tanımlanır; bu bir görüntüleme değerlendirmesidir ve patolojik evrenin yerini tutmaz. Biyopsi, sonucu tedavi yaklaşımını değiştirecekse, özellikle ablasyon veya sistemik tedavi öncesinde yararlıdır; ancak her ameliyattan önce gerekli değildir.

WHO/ISUP derecesi, berrak hücreli ve papiller RCC gibi uygulanabilir tiplerde agresifliği tanımlamaya yardımcı olur; bütün böbrek tümörlerinde aynı şekilde kullanılmaz. Sarkomatoid veya rabdoid özellikler, nekroz, cerrahi sınırlar ve damar invazyonu bilgi ekler. Derece doku özelliklerini tanımlar; evre ise yayılımı tanımlar.

Böbrekle sınırlı bir tümör; komşu dokuya, renal vene, vena kavaya, bölgesel lenf düğümlerine veya uzak organlara uzanan tümörden farklıdır. Bir vandaki tümör trombüsü otomatik olarak uzak metastatik hastalık anlamına gelmez. Ameliyatı karmaşık hale getirebilir ve deneyimli bir multidisipliner değerlendirme gerektirir.

Kreatinin/eGFR, idrarda protein, kan basıncı ve diğer böbreğin durumunu kaydedin. Tek böbrek, iki taraflı tümörler, diyabet veya kronik böbrek hastalığı, böbreğin korunmasını özellikle önemli kılabilir. Metastatik hastalıkta IMDC klinik risk grupları tedavi görüşmelerine yön vermeye yardımcı olur; bunlar başka bir anatomik evre değildir.

Uygun lokalize tümörlerde parsiyel nefrektomi, işlev gören böbrek dokusunu koruyarak tümörü çıkarır. Bunun güvenli olup olmadığı boyuta, konuma, karmaşıklığa ve cerrahın değerlendirmesine bağlıdır. Koruma, güvenliliği veya kanser kontrolünü riske atacaksa radikal nefrektomi uygun kalır; mümkün olan en büyük ameliyat otomatik olarak en iyi ameliyat değildir.

Seçili küçük kitleler planlı görüntülemeyle izlenebilir veya ablasyonla tedavi edilebilir; bu, özellikle diğer sağlık riskleri belirgin olduğunda geçerlidir. İzlem, müdahale için üzerinde anlaşılmış tetikleyiciler gerektirir. Ablasyon uygun doku tanısı ve sonrasında görüntüleme gerektirir; takip ihtiyacını ortadan kaldırmaz.

Ameliyat olamayan seçili hastalarda ve belirli metastatik bölgelerde yüksek odaklı radyasyon düşünülebilir. Rolü, böbrek kanserinin radyasyona her zaman ya da hiç yanıt vermediği yönündeki genel bir ifadeden çok, duruma ve uzmanlığa bağlıdır.

Tam rezeksiyonun ardından patoloji, nüks riskini ve adjuvan tedavi görüşmesini tanımlar. Adjuvan tedavi, görünür tümör kalmadığında mikroskobik hastalık riskini tedavi eder; ölçülebilir metastatik kanserin tedavisinden farklıdır. Daha düşük riskli hastaların çoğu sistemik tedavi olmadan izlenir.

ABD'de pembrolizumab etiketi, nefrektomi sonrası belirli orta-yüksek veya yüksek risk durumlarını içerir. ABD ayrıca nefrektomi ya da nefrektomi ve metastatik lezyonların çıkarılması sonrasında, bu tanımlı nüks risk düzeylerinde berrak hücreli bileşeni olan erişkinler için belzutifan ile pembrolizumab kombinasyonunu onaylamaktadır. Bu kombinasyon bütün böbrek kitleleri veya histolojiler için bir endikasyon değildir.

Beklenen mutlak yararı, tedavi yükünü ve istenmeyen etkileri gözlemle karşılaştırarak görüşün. Belzutifan anemi ve hipoksi risklerini ekler; pembrolizumab bağışıklık aracılı organ iltihabına yol açabilir. Yakın tarihli bir onay, bireysel risk değerlendirmesi ihtiyacını ortadan kaldırmaz.

İleri berrak hücreli RCC'de yaygın başlangıç yaklaşımları, bir bağışıklık kontrol noktası inhibitörünü VEGF hedefli bir tirozin kinaz inhibitörüyle birleştirir veya uygun risk grubunda bir bağışıklık kontrol noktası kombinasyonu kullanır. Örnekler arasında pembrolizumab ile axitinib veya lenvatinib, nivolumab ile cabozantinib ve nivolumab ile ipilimumab yer alır. Bunlar birlikte kullanılacak bir liste değil, karşılaştırılacak alternatiflerdir.

Seçim; klinik riske, hastalığın hızına ve yerleşim yerlerine, küçülme ihtiyacına, otoimmün durumlara, organ işlevine ve tercihlere bağlıdır. Metastatik hastalık acil sistemik kontrol gerektirdiğinde primer böbrek tümörünün çıkarılması otomatik olarak ilk adım değildir. Seçili sınırlı metastazlar yine de cerrahi veya odaklanmış radyasyon için düşünülebilir.

İlerlemenin ardından hangi immün ve VEGF ilaçlarının kullanıldığını ve neden durdurulduğunu gözden geçirin. ABD'de belzutifan monoterapisi, hem PD-1/PD-L1 inhibitörü hem de VEGF-TKI sonrasında berrak hücreli bileşeni olan ileri RCC için onaylıdır. Bu sonraki basamak endikasyonu, ameliyat sonrası kombinasyonundan ve VHL ile ilişkili endikasyonundan ayrıdır.

Berrak hücreli olmayan RCC tek bir hastalık değildir. Papiller, kromofob, toplayıcı kanal ve moleküler olarak tanımlanan kanserlerin kanıtları farklıdır ve uzman incelemesinden veya alt tipe özgü çalışmalardan yarar görebilir. Küçük, tek kollu bir çalışmayla desteklenen bir öneri, bütün alt tipler için aynı ölçüde yerleşik olarak sunulmamalıdır.

Genç yaş, iki taraflı veya çok sayıda tümör, aile öyküsü ya da düşündürücü patoloji genetik değerlendirmeyi başlatabilir. VHL, FH, FLCN ve MET ile ilişkili sendromlar farklı izlem ve müdahale stratejilerine sahiptir. Yalnızca tümör dokusunda saptanan bir VHL değişikliği, tek başına kalıtsal VHL hastalığını tanımlamaz.

Belzutifan, ilişkili RCC veya acil cerrahi gerektirmeyen belirli diğer tümörler için tedaviye ihtiyaç duyan VHL hastalığı olan erişkinler için ayrı bir ABD endikasyonuna sahiptir. Agresif bir FH eksikliği tümörü, başka bir kalıtsal sendromdan ödünç alınan bir izlem eşiğiyle yönetilmemelidir.

Takip nüks riskini yansıtmalı ve hem böbrekleri hem de kardiyovasküler sağlığı izlemelidir. Ekip; böbrek işlevini, kan basıncını, idrar proteinini ve görüntülemeyi kişiye göre belirlenen aralıklarla kontrol edebilir. Böbrek işlevi azaldığında kontrastlı incelemeleri, ağrı kesicileri ve takviyeleri görüşün; gerekli tüm görüntülemelerden kaçınmayın ya da kendi başınıza kısıtlayıcı diyetlere başlamayın.

Sistemik tedavi sırasında şiddetli ishali, nefes darlığını, aşırı yorgunluğu, idrar miktarındaki azalmayı veya yeni nörolojik belirtileri hemen bildirin. Farklı ilaçlar benzer belirtilere farklı mekanizmalarla yol açabilir; tedavi ekibinin neyi araştıracağına karar verebilmesi için ilaç adlarına ve zamanlamasına ihtiyacı vardır.

• Orijinal görüntülemeleri, alt tip ve dereceyi içeren patolojiyi, ameliyat notlarını ve cerrahi sınır veya tümör trombüsü bulgularını getirin.
• Böbrek işlevi eğilimlerini, diğer böbreğin durumunu, tüm önceki sistemik ilaçları ve başlıca toksisiteleri ekleyin.
• Böbreğin korunmasının mümkün olup olmadığını, güncel tedavi hedefinin ne olduğunu ve hangi kanıtların tam olarak bu alt tipe uygulandığını sorun.