Mesane kanseri

İdrarda gözle görülür kan, bazen ağrı olmadan, sık görülen bir inceleme nedenidir. Sık idrara çıkma veya yanma da enfeksiyondan kaynaklanabilir. Süregelen ya da tekrarlayan belirtiler, kanama durduğunda bile değerlendirme gerektirir. Sigara ve bazı mesleki maruziyetler riski artırır; ancak bunların yokluğu kanseri dışlamaz.

Sistoskopi mesaneyi inceler. Transüretral mesane tümörü rezeksiyonu (TURBT) türü, dereceyi ve derinliği belirlemek için doku sağlar. Örnekte detrusör kasının bulunup bulunmadığını ve rezeksiyonun tam olup olmadığını sorun. T1/yüksek dereceli hastalık, eksik çıkarma veya yetersiz kas örneklemesi, bulgulara göre tekrar TURBT gerektirebilir.

Mesane kanserlerinin çoğu ürotelyal karsinomdur. Skuamöz, adenokarsinom, küçük hücreli/nöroendokrin ve varyant paternler tedaviyi değiştirebilir. İdrar sitolojisi ve görüntüleme doku tanısını tamamlar. Böbrek pelvisi ve üreter tümörleri ürotelyal örtüyü paylaşır ancak lokal tedavi yolu farklıdır.

Kas invazyonu olmayan mesane kanseri (NMIBC) Ta, T1 ve karsinoma in situ (CIS) olgularını kapsar. Derece, hücresel anormalliği tanımlar ve ilerleme riskini tahmin etmeye yardımcı olur. Sayı, boyut, nüks öyküsü, CIS ve patolojik özellikler önemlidir: küçük düşük dereceli bir Ta tümör ile CIS eşlik eden yüksek dereceli bir T1 farklı planlar gerektirir.

TURBT sonrası daha düşük riskli hastalıkta, güvenli olduğunda hemen ameliyat sonrası kemoterapi instilasyonu uygulanabilir; ardından izlem yapılır. Orta riskli hastalık bir kür intravezikal kemoterapi veya BCG gerektirebilir. Yüksek riskli hastalık çoğu zaman BCG indüksiyonu ve idamesi gerektirir; çok yüksek riskli özellikler erken radikal sistektominin konuşulmasını haklı kılar.

BCG, kateter yoluyla mesanenin içine verilen ve damar yoluyla uygulanan kontrol noktası immünoterapisinden farklı bir bağışıklık tedavisidir. ABD'de daha yeni onaylanan bir seçenek, BCG almamış yüksek riskli NMIBC olan erişkinlerde durvalumabı BCG ile birleştirir. Bu ilk tedavi endikasyonu, yeterli BCG'nin başarısız olmasından sonraki tedaviden farklıdır.

BCG yanıtsızlığı belirli bir klinik kategoridir; BCG sonrası her nüks bu kapsamda değildir. Ekip yeterli önceki maruziyeti, yüksek dereceli hastalığı veya CIS'i ve tedaviden bu yana geçen süreyi kontrol eder. Toleranssızlık nedeniyle bırakmak başka bir durumdur. İnstilasyon kaydını ve sonraki sistoskopi ile patoloji raporlarını getirin.

Radikal sistektomi, BCG yanıtsız yüksek riskli hastalığı olan uygun hastalar için önemli bir küratif yoldur. Mesanenin korunması, tanımlanmış bir yanıt değerlendirme takvimi ve kanser sürerse ya da ilerlerse bir ameliyat planı gerektirir. Mesane tedavilerini tekrar tekrar değiştirmek, etkili bir ameliyat için uygun zaman aralığını kaçırabilir.

Bu seçenekler otomatik olarak birbirinin yerine kullanılamaz. CIS temelli endikasyonları, kanıtlar ve yerel yetkilendirme kontrol edilmeden yalnızca papiller hastalığa genişletilmemelidir.

Küratif lokal tedaviye uygun hastalıkta radikal sistektomi, bölgesel lenf nodu değerlendirmesiyle birlikte mesaneyi çıkarır ve idrar için yeni bir yol oluşturur. Multidisipliner bir ekip ameliyat öncesi ve sonrası tedaviyi, hastanın genel uygunluğunu, böbrek işlevini ve tümör özelliklerini değerlendirir.

Seçili hastalar üçlü modalite tedavisini değerlendirebilir: maksimal TURBT ardından radyosensitize edici bir ilaçla radyoterapi. Seçim; tümörün yaygınlığını, mesane işlevini, hidronefrozu, CIS'i ve hastanın tercihini dikkate alır. Tekrarlanan sistoskopi ve kurtarma sistektomisine erişim şarttır. Tek başına TURBT bu bütüncül yaklaşımla eşdeğer değildir.

Sistektomi öncesi sisplatin temelli kombinasyon kemoterapisi, uygun hastalar için yerleşik bir seçenektir. Uygunluk; böbrek işlevine, işitmeye, nöropatiye, kalp durumuna ve genel uygunluğa bağlıdır, yalnızca yaşa değil. Karboplatin, küratif bir neoadjuvan planda otomatik olarak eşdeğer bir yerine koyma değildir.

ABD'de güncel perioperatif seçenekler arasında ameliyat öncesi gemsitabin/sisplatin ile durvalumab ve sonrasında durvalumab; ayrıca MIBC olan erişkinlerde sistektomi öncesi ve sonrası enfortumab vedotin ile pembrolizumab yer alır. Güncel enfortumab kombinasyonunun endikasyon metni sisplatin alamayan hastalarla sınırlı değildir. Bunlar birbirinden farklı yollardır; bileşenleri basitçe üst üste eklenmemelidir.

Ameliyat sonrası patolojik evre, lenf nodu tutulumu ve önceki tedaviler ek kemoterapi ya da immünoterapi tartışmasına yön verir. Ameliyat öncesi başlanarak incelenmiş bir rejim, otomatik olarak yalnızca ameliyat sonrasına uyarlanmış aynı plan olarak kullanılamaz.

Sistemik tedavi hastalığı kontrol etmeyi, belirtileri hafifletmeyi ve yaşamı uzatmayı amaçlar. Enfortumab vedotin ile pembrolizumab kombinasyonu, lokal ileri veya metastatik ürotelyal kanseri olan erişkinler için ABD'de onaylıdır. Diyabet, nöropati, deri hastalığı, organ işlevi ve önceki immünoterapi uygunluğu etkiler; bu kombinasyon PD-L1 düzeyine göre seçim gerektirmez.

Bir diğer yol, hastalık ilerlemediğinde platin temelli kemoterapiyi ardından avelumab idamesini kullanır. İdame, ilerlemenin tedavisinden farklıdır ve her modern birinci basamak kombinasyonundan sonra otomatik olarak eklenmez. Sonraki seçimler önceki ilaçlara, yanıt süresine, biyobelirteçlere ve klinik çalışmalara bağlıdır.

ABD'de erdafitinib, en az bir sistemik tedavi sonrası duyarlı FGFR3 değişiklikleri bulunan lokal ileri veya metastatik ürotelyal kanseri olan erişkinler için endikedir. Bu ilaçları almamış uygun hastalarda PD-1/PD-L1 tedavisinden önce önerilmez. Güncel endikasyon FGFR3'e özgüdür; FGFR2'ye ilişkin eski bir başvuru yeterli değildir.

Trastuzumab deruxtecanın ABD'deki tümörden bağımsız hızlandırılmış endikasyonu, önceki sistemik tedavi sonrası ve tatmin edici bir alternatif bulunmadığında, çıkarılamayan veya metastatik HER2 pozitif (IHC 3+) solid tümörü olan erişkinleri kapsar. Tek başına bir gen değişikliği bu IHC temelli uygunluğu ortaya koymaz. MSI/MMR ve diğer sonuçlar, kendi özgül bağlamlarında ek seçenekler belirleyebilir.

Sistektomi öncesinde stomalı ileal konduit, kontinan rezervuar veya uygun olduğunda neobladder seçeneklerini konuşun. Günlük bakım, kontinans ve kateter gereksinimi farklıdır. Neobladder herkes için uygun değildir ve normal idrar yapmayı garanti etmez. Ameliyat öncesinde cinsel işlevi, doğurganlığı ve stoma eğitimini konuşun.

BCG sonrası ateş veya ciddi hastalık, idrar yapamama, yoğun kanama ya da pıhtı durumunda hemen danışın. Sistemik tedavi sırasında yeni ortaya çıkan şiddetli döküntü, nefes darlığı ya da belirgin susuzluk ve güçsüzlük hızla değerlendirilmelidir. Enfortumab ciddi deri reaksiyonlarına, hiperglisemiye ve nöropatiye yol açabilir; erdafitinib göz ve fosfat izlemesi gerektirir; trastuzumab deruxtecan interstisyel akciğer hastalığına neden olabilir.

Mesanenin korunmasından sonra takip, riske göre sistoskopi, idrar testleri ve üst idrar yolu görüntülemelerini içerebilir. Sistektomi sonrası izlem böbrek işlevini ve idrar yolu diversiyonunu da kapsar. Doğrudan mesane izlemi gerektiğinde negatif bir görüntüleme sistoskopinin yerini tutmaz.

• Kas örneklemesi, derece, CIS ve varyant histolojiyi içeren patoloji raporlarını getirin.
• Her BCG instilasyonunu ve diğer mesane tedavilerini tarihleri ve sonraki bulgularla birlikte listeleyin.
• Görüntülemeleri, böbrek işlevi sonuçlarını, önceki sistemik tedavileri ve biyobelirteç raporlarını ekleyin.
• Mesane korumasından ameliyata geçişi neyin tetikleyeceğini ve takibi kimin yürüteceğini sorun.