Dos años sin progresión en un ensayo de cáncer de ovario

Después de dos años de tratamiento, a Nora le dijeron que era el momento de parar.

Los nódulos de sus pulmones seguían estables. El mayor medía unos siete milímetros y no había un signo claro de progresión. Pero la cantidad de proteína en la orina había aumentado lo suficiente como para que tuviera que dejar de tomar surufatinib. Toripalimab, el otro fármaco de la combinación, había llegado al final de su pauta prevista de dos años.

Durante un momento, no supo qué decir. Se había acostumbrado a tomar comprimidos cada día y a volver al hospital para las infusiones y las pruebas. Había querido un descanso del tratamiento. Ahora que era posible, le preocupaba perder el control que aquello le había dado.

Dos años antes, sus preocupaciones eran más inmediatas. El cáncer había vuelto y, cuando los médicos plantearon de nuevo la quimioterapia, ella pidió hablar de otra cosa.

Nora tenía 53 años en su primer diagnóstico. Antes de enfermar, trabajaba en administración en una pequeña empresa. Le gustaba dejar los asuntos resueltos. Si algo fallaba, encontraba a la persona adecuada, cambiaba la cita y lo solucionaba. Los asuntos pendientes le incomodaban.

Después de notar un bulto en el abdomen, las pruebas de imagen apuntaron a un tumor maligno en el ovario derecho. Los marcadores tumorales en sangre también estaban claramente elevados. La operaron para extirpar el útero, ambos ovarios y las trompas de Falopio, y el epiplón, un pliegue de tejido graso del abdomen, como parte del procedimiento de estadificación.

La anatomía patológica confirmó un carcinoma ovárico de células claras en estadio IC.

Entendió que era un cáncer en fase temprana. También entendió que a la cirugía seguiría quimioterapia. Quería terminar el tratamiento y volver a la vida que conocía.

Sin embargo, tras el primer ciclo presentó una obstrucción intestinal grave causada por adherencias de la cirugía. Fue necesaria otra operación, esta vez con una ileostomía: una abertura en la pared abdominal que permitía temporalmente que el contenido intestinal drenara a una bolsa.

Al principio se centró en aprender a cuidar el estoma. Después empezó a calcular cómo vestirse, qué llevar cuando salía de casa y dónde podía ocuparse de la bolsa si lo necesitaba. Las salidas cotidianas exigían una preparación que nunca antes había tenido que considerar.

Las visitas le insistían en que olvidara el trabajo y se centrara en recuperarse. Sabía que intentaban ayudar. Aun así, responder a la llamada de un colega o localizar un documento antiguo le daba otra cosa en la que pensar durante un rato.

Completó seis ciclos de carboplatino y paclitaxel. Unos ocho meses después de terminar la quimioterapia, tras otro periodo de recuperación, la operaron para revertir la ileostomía.

El estoma ya no estaba, pero la experiencia permaneció en ella. Se mostraba más atenta a la comida y a cualquier molestia en el abdomen. Cuando alguien le decía que una parte desagradable del tratamiento terminaría pronto, recordaba cómo una sola complicación había alterado meses de su vida.

Unos 14 meses después de su diagnóstico inicial, presentó dolor torácico. Las pruebas encontraron destrucción ósea y una masa en la parte inferior del esternón. La lesión se extirpó y la anatomía patológica confirmó un carcinoma ovárico de células claras recidivante.

Le costaba relacionar el dolor en el pecho con el cáncer que le habían extirpado del abdomen. Ahora necesitaba saber qué seguiría a esa operación, y temía la respuesta.

La recidiva se había detectado unos 9.8 meses después de su última quimioterapia basada en platino. Ese intervalo la situaba en la categoría de sensibilidad al platino, de modo que otra quimioterapia con platino era una opción estándar que merecía considerarse.

No la quería.

La obstrucción intestinal anterior había sido causada por adherencias posoperatorias. Pero en su recuerdo, las operaciones, la quimioterapia, el cuidado del estoma y la larga recuperación estaban unidos. No podía hablar de otra tanda de tratamiento sin pensar en todo ello.

“Sigo queriendo tratamiento”, dijo. “Solo quiero saber si hay otra forma”.

Necesitaba que los médicos escucharan las dos partes.

Hacia los 18 meses desde el diagnóstico, las pruebas de imagen de seguimiento mostraron nódulos cada vez más evidentes en ambos pulmones. Su aparición en estudios sucesivos hacía temer metástasis. A diferencia de la lesión del esternón, que se había confirmado mediante anatomía patológica, las sospechas de metástasis pulmonares se valoraron principalmente a través del diagnóstico por imagen.

Con esos cambios, la cuestión de un nuevo tratamiento sistémico se volvió más acuciante.

En las conversaciones con el equipo del Fudan University Shanghai Cancer Center, Nora conoció un ensayo clínico de fase II para el carcinoma ovárico de células claras recidivante. Combinaba surufatinib oral diario con una infusión intravenosa de toripalimab cada tres semanas.

Surufatinib actúa sobre procesos que incluyen la formación de vasos sanguíneos tumorales; toripalimab es un fármaco de inmunoterapia. Los investigadores estudiaban si la combinación podía ayudar a controlar este tipo de cáncer.

Era un tratamiento experimental, sin garantía de que fuera a funcionar en su caso.

Nora preguntó con qué frecuencia tendría que ir al hospital, cómo valorarían los médicos su efecto y qué síntomas debía comunicar. Habiendo rechazado la quimioterapia, no quería precipitarse hacia otro tratamiento sin entenderlo.

El ensayo traería sus propios efectos adversos y un control periódico. Tras hablar de en qué consistía y firmar el consentimiento informado, se incluyó en él.

El primer mes no le dio la tranquilidad que esperaba. La evaluación inicial de las imágenes no estableció progresión de la enfermedad, pero tampoco mostró una mejoría suficiente para considerarse una respuesta parcial. Después del primer ciclo, además, tosió una pequeña cantidad de sangre.

Con nódulos ya en observación en los pulmones, aquella imagen la inquietó. El sangrado fue leve y se resolvió por sí solo, sin intervención adicional. El tratamiento continuó.

Hacia los tres meses, las pruebas de imagen mostraron que las lesiones pulmonares que se estaban midiendo se habían reducido lo suficiente para una respuesta parcial.

La palabra “parcial” importaba. Las lesiones seguían allí y ella seguía necesitando tratamiento. Pero después de la recidiva y de los cambios en los pulmones, había una mejoría medible.

Cuando su familia preguntó, les dijo que los fármacos parecían estar funcionando. Seguiría adelante y vería qué mostraban las siguientes pruebas.

Se fue configurando una rutina: comprimidos cada día, infusiones en los intervalos previstos, pruebas de imagen y análisis de laboratorio con regularidad. A veces una conversación con un colega se alargaba lo suficiente como para que olvidara que estaba esperando su siguiente evaluación. En la cena, podía hablar de cómo sabía algo sin pensar de inmediato en si su cuerpo lo toleraría.

Hacia los cinco meses de tratamiento, las pruebas detectaron una proteinuria leve, es decir, proteína en la orina. Ella no se había sentido claramente mal. El tratamiento continuó con una vigilancia estrecha, y aprendió que las pruebas de seguimiento también debían buscar daños que quizá no notara.

El cáncer siguió controlado durante los meses siguientes y también pasado el año. Se familiarizó con la palabra “estable”. Seguía preocupándose antes de las pruebas de imagen, pero los resultados tranquilizadores le permitían hacer planes entre una y otra.

A los dos años, los nódulos pulmonares no habían progresado de forma clara. Los médicos registraron 24 meses de supervivencia libre de progresión.

Sin embargo, la proteína en orina había alcanzado 1919 miligramos en 24 horas, lo que se clasificó como proteinuria de grado 2. Por ello se suspendió surufatinib. Toripalimab también se suspendió tras la pauta prevista de dos años.

Nora preguntó varias veces cómo se la controlaría después. Había querido dejar de tomar medicación todos los días y, sin embargo, le resultaba inquietante abandonar la rutina que había acompañado dos años de control de la enfermedad.

Unos dos meses después, la proteína en orina había disminuido. No había iniciado ningún tratamiento sistémico nuevo contra el cáncer y seguía sin haber signos de progresión.

El resultado le ayudó a relajarse un poco. Sus nódulos pulmonares seguían necesitando vigilancia y las futuras pruebas de imagen seguirían importando. Pero ya no sentía que tuviera que esperar a que se resolviera cada incertidumbre antes de hacer algo por sí misma.

Su familia notó que volvía a interesarse por las decisiones de la casa: dónde debía ir cada cosa, qué cocinar, quién iba a ocuparse por fin de un asunto que había quedado sin terminar. Tenía opiniones y estaba dispuesta a defenderlas.