Una segunda remisión completa después de una recidiva de mieloma

La masa en el abdomen de Lucy había empezado a reducirse. Durante un breve periodo, pareció que el último tratamiento funcionaba.

Tras dos ciclos de tratamiento de rescate, su mieloma había alcanzado una respuesta parcial. Aproximadamente una semana después, los marcadores en sangre empezaron a subir de nuevo. Apenas se había recuperado del tratamiento cuando ya estaba otra vez en la consulta, hablando de lo que venía después.

Esta vez, no empezó preguntando cuándo comenzaría el siguiente ciclo.

“¿Hay otra opción?”

Lucy tenía 61 años cuando le diagnosticaron un mieloma múltiple en julio de 2020. Tenía dolor en el pecho, la espalda y las costillas, además de fatiga, pérdida de peso y anemia.

Ya jubilada, le gustaba organizar sus propios días: hacer recados, ver a sus amistades, hacer cosas sin pedir ayuda a su familia. A medida que enfermó, una salida requería más planificación. Las tareas que antes terminaba de una vez tenían que repartirse.

Le costaba explicar el cambio. Si alguien preguntaba, decía que estaba un poco cansada. Describir cuánto esfuerzo exigía un día normal era más difícil.

El diagnóstico le presentó una enfermedad que apenas conocía. El mieloma se origina en las células plasmáticas de la médula ósea. Normalmente, estas células ayudan al cuerpo a combatir las infecciones; cuando se vuelven cancerosas, pueden dañar el hueso y alterar la producción de células sanguíneas sanas. Su enfermedad estaba avanzada, y las pruebas genéticas encontraron varias alteraciones de alto riesgo.

Los médicos hablaron de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, que utilizaría sus propias células madre formadoras de sangre. Ella lo rechazó.

Quería tratamiento, pero le preocupaba en qué consistiría el procedimiento, cuánto podría soportar su cuerpo y cómo iría la recuperación. Que le dijeran que siguiera adelante para mejorar no respondía a esas preguntas. Quería entender las opciones y poder opinar en la decisión.

Recibió bortezomib, doxorrubicina y dexametasona. Tras seis ciclos, su enfermedad alcanzó una remisión completa.

Mientras el médico repasaba los siguientes pasos, se sorprendió pensando en cosas que había aplazado por el dolor y el agotamiento. Cuando una amiga le propuso verse, pudo plantearse si le apetecía ir antes de pensar en el tratamiento.

Siguieron cuatro ciclos de tratamiento de consolidación y después un tratamiento de mantenimiento. Algunos fármacos le resultaron difíciles de tolerar y los médicos ajustaron el esquema.

Mejoró su forma de describir cómo se sentía. Antes de una cita, repasaba lo que había sido más difícil: qué síntomas interferían con la comida o el sueño, cuáles le impedían salir de casa. Antes le preocupaba que decir demasiado sonara a queja. Ahora entendía por qué los médicos necesitaban saberlo.

En mayo de 2023, las pruebas cambiaron.

La proteína M-monoclonal asociada a su mieloma volvió a ser detectable, y otros marcadores de actividad de la enfermedad siguieron subiendo. Después notó un bulto en la parte inferior derecha del abdomen. El diagnóstico por imagen mostró una masa en el lado derecho de la pelvis, de casi 13 centímetros en su punto más largo.

Hasta entonces, buena parte de lo que sabía del mieloma provenía de análisis de sangre, estudios de médula ósea y dolor en los huesos. La masa abdominal era algo que podía palpar. A veces se sorprendía poniendo la mano encima y retirándola enseguida, sabiendo que no podía juzgar lo que ocurría solo con tocarla.

Una biopsia mostró rasgos plasblásticos y un crecimiento celular muy rápido. La enfermedad había formado un tumor fuera de la médula ósea y se comportaba de forma agresiva.

Al mismo tiempo, la proporción de células plasmáticas en su médula era relativamente baja. Aquello la confundió. Los médicos tuvieron que valorar juntos las imágenes y los hallazgos del tejido; el resultado de la médula por sí solo no reflejaba la magnitud de esta recidiva.

Se le prescribió una nueva combinación de fármacos en dosis reducidas por su tolerancia. Aun así, presentó una neutropenia grave, es decir, una escasez de glóbulos blancos que combaten las infecciones, acompañada de fiebre.

Le resultaba difícil cuando la gente le decía “ten paciencia”. Sabía que hablaban con buena intención. Estaba dispuesta a continuar, pero quería saber si lo que estaba soportando podía darle algo más que una respuesta breve.

Tras dos ciclos, la masa era menor y la enfermedad cumplía los criterios de una respuesta parcial. Aproximadamente una semana después, los marcadores volvieron a subir.

El equipo tenía ahora que hacer frente a una enfermedad de evolución rápida, a un beneficio breve del tratamiento y a su escasa tolerancia a más quimioterapia. Ella seguía sin querer someterse a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.

Otra prueba ofreció una posible vía. Las células de su médula ósea mostraban una expresión considerable de BCMA, una proteína que puede ser atacada por las células CAR-T.

Los médicos describieron un proceso que empezaría con la obtención de linfocitos T de su sangre. Las células se modificarían en un laboratorio para que pudieran reconocer la diana y después se le infundirían de nuevo para atacar el cáncer.

Entendió que el tratamiento utilizaría sus propias células inmunitarias. Eso no hacía sencilla la decisión. Tratamientos anteriores habían funcionado antes de que la enfermedad volviera. Quería saber qué pasaría mientras se preparaban las células, qué vigilaría el equipo después de la infusión y cómo se manejarían las complicaciones.

Tras hablar de los riesgos de su enfermedad, de las escasas alternativas y de los posibles beneficios y efectos adversos de la terapia CAR-T, decidió seguir adelante.

Sus linfocitos T se obtuvieron en noviembre de 2023. Mientras se preparaban, recibió cinco sesiones de radioterapia sobre la masa abdominal restante como puente hacia el tratamiento CAR-T.

La masa no cambió de tamaño de forma apreciable.

Había esperado verla reducirse antes de la infusión y se llevó una decepción. Por el momento, el tumor seguía allí y la siguiente etapa del tratamiento aún estaba por llegar.

Recibió tres días de quimioterapia preparatoria. El 9 de enero de 2024 se le infundieron las células CAR-T modificadas.

Después presentó un síndrome de liberación de citocinas de grado 2, una reacción inflamatoria asociada a la terapia CAR-T. Duró unos cinco días y se trató con tocilizumab y otras medidas. Sus recuentos de neutrófilos y de plaquetas también bajaron.

No presentó el síndrome de neurotoxicidad asociado. Sus recuentos sanguíneos bajos se recuperaron a lo largo de unos tres meses.

En la primera evaluación formal, un mes después de la infusión, el tumor se había reducido lo suficiente para una respuesta parcial.

Lucy se alegró, pero con cautela. Recordaba con qué rapidez la última mejoría había sido seguida de marcadores en ascenso. Quería ver qué mostraba el siguiente estudio antes de difundir la noticia.

A los tres meses, el PET-TC y otras evaluaciones mostraron una remisión completa.

Ya había oído esas palabras una vez. Esta vez conocía tanto su valor como sus límites. Primero preguntó por la medicación, las citas de seguimiento y los cambios que debía comunicar. Cuando el médico terminó, se permitió disfrutar del resultado.

Como su enfermedad era de alto riesgo, el equipo inició un tratamiento de mantenimiento con pomalidomida alrededor de tres meses después de la infusión, con la esperanza de prolongar la remisión.

Unos 15 meses después de la terapia CAR-T, seguía en remisión completa estricta, una respuesta especialmente profunda. La prueba de enfermedad residual mínima fue negativa: no se encontraron rastros mínimos de la enfermedad dentro de la sensibilidad de la prueba.

Era una remisión mantenida, no la prueba de una curación. Pero después del tumor abdominal de crecimiento rápido y de la breve respuesta al tratamiento de rescate, tenía tiempo para pensar más allá del siguiente tratamiento.

Empezó a responder a las invitaciones de otra manera. Donde antes decía “Quizá en otra ocasión”, ahora preguntaba la hora y el lugar, y luego revisaba sus citas médicas. Si no se veía con fuerzas para ir, podía decirlo.

Un día, una amiga mencionó un lugar donde podían dar un paseo tranquilo juntas.

Lucy preguntó a qué distancia estaba y si había lugares donde sentarse por el camino. Cuando tuviera organizada su próxima cita de seguimiento, dijo, podrían fijar una fecha.