Glioma, incluido el glioblastoma

Los gliomas difusos del adulto comprenden el astrocitoma con mutación de IDH, el oligodendroglioma con mutación de IDH y codeleción de 1p/19q, y el glioblastoma con IDH no mutado. El astrocitoma con mutación de IDH de grado 4 no se denomina glioblastoma en la clasificación actual. Los gliomas de tipo pediátrico y los circunscritos tienen categorías propias y pueden requerir tratamientos diferentes.

El grado describe el comportamiento biológico dentro del tipo tumoral, no un estadio que indique diseminación por el organismo. Las nuevas orientaciones diagnósticas también advierten de no llamar automáticamente glioblastoma a un tumor aparentemente de bajo grado solo por una mutación del promotor de TERT; la edad, el tejido, las pruebas de imagen y otros hallazgos moleculares son relevantes.

La resonancia magnética con contraste muestra la localización, la captación de contraste, el edema y la proximidad a estructuras críticas. La cirugía o la biopsia suelen proporcionar el tejido para un informe anatomopatológico integrado. Si las pruebas de imagen, la edad y la anatomía patológica no concuerdan, una revisión experta de neuropatología y, en ocasiones, el perfil de metilación del ADN pueden aclarar el diagnóstico.

IDH ayuda a definir la identidad del tumor; la codeleción completa de los brazos de 1p/19q es necesaria para el diagnóstico de oligodendroglioma. La metilación del promotor de MGMT ayuda a estimar el beneficio de la quimioterapia alquilante en el glioblastoma. El estudio de H3 y BRAF se selecciona según el tipo tumoral y la localización. Una mutación hallada en el tejido tumoral no significa automáticamente una enfermedad hereditaria.

El objetivo es la resección máxima segura. La cartografía funcional, las técnicas con el paciente despierto o las pruebas de imagen intraoperatorias pueden ayudar cuando las vías del habla o del movimiento están próximas al tumor. Dejar un pequeño resto para proteger una función esencial puede ser una decisión deliberada; un tumor más profundo o de acceso más difícil puede valorarse mejor mediante biopsia.

Una resonancia magnética posoperatoria proporciona una referencia inicial. Una imagen en la que no se ve glioma difuso residual no demuestra que se hayan eliminado todas las células infiltrantes. El tratamiento posterior depende del diagnóstico molecular, del grado, de los síntomas y de la recuperación.

Algunos tumores de grado 2 pueden observarse después de la cirugía cuando el equipo considera que la radioterapia y la quimioterapia pueden diferirse con seguridad. Esto exige resonancias magnéticas programadas y una revisión de los síntomas. El crecimiento, la carga residual, los síntomas neurológicos y el riesgo individual pueden favorecer un tratamiento más temprano.

Cuando se necesita tratamiento, la radioterapia con quimioterapia PCV tiene un papel establecido en el oligodendroglioma de grado 2-3; la temozolomida puede ser una alternativa cuando preocupa la toxicidad del PCV. En el astrocitoma con mutación de IDH de grado 3, la radioterapia seguida de temozolomida adyuvante es una vía estándar. La enfermedad de grado 4 necesita su propio plan multidisciplinario.

El vorasidenib actúa sobre mutaciones de IDH1/2 sensibles. Su indicación en EE. UU. abarca a pacientes de 12 años o más con astrocitoma u oligodendroglioma de grado 2 tras la cirugía, incluida la biopsia. La indicación en la Unión Europea es más específica: tumores predominantemente sin captación de contraste, mutaciones de IDH1/2 especificadas, edad de al menos 12 años y peso de al menos 40 kg, solo cirugía y ninguna necesidad inmediata de radioterapia ni de quimioterapia.

La evidencia aleatorizada respalda retrasar la progresión y la siguiente intervención en una población posoperatoria seleccionada. No establece que sustituya a la quimiorradioterapia necesaria en la enfermedad de grado 3-4 ni demuestra el mismo beneficio después de radioterapia o quimioterapia previas. Las pruebas hepáticas, las interacciones y la planificación reproductiva requieren atención.

En los pacientes adecuados, el tratamiento suele combinar cirugía segura, radioterapia con temozolomida y después temozolomida adyuvante. La fragilidad y la función neurológica influyen en si es preferible un ciclo más corto de radioterapia o un plan menos intensivo. El estado de MGMT es especialmente útil al valorar la quimioterapia en pacientes mayores o más frágiles; debe interpretarse junto con el método de análisis utilizado y la situación clínica.

Los campos eléctricos de tratamiento tumoral pueden considerarse junto con la temozolomida de mantenimiento en el glioblastoma supratentorial de diagnóstico reciente que cumpla los criterios. Requieren unos dispositivos portátiles sobre el cuero cabelludo y un uso continuado, con implicaciones para el cuidado de la piel y la vida diaria. Es una opción adicional, no un sustituto del plan de tratamiento de base.

En el glioma difuso de la línea media con mutación H3 K27M que progresa después de un tratamiento previo, el dordaviprone cuenta con aprobación acelerada en EE. UU. desde el primer año de edad. El término diagnóstico más amplio, H3 K27-alterado, no es idéntico a la indicación específica de esta mutación. El análisis de respuesta que sustentó la aprobación fue pequeño y excluyó el DIPG y los tumores espinales primarios; estas limitaciones no modifican la ficha técnica, pero son relevantes al hablar del beneficio esperado. Se necesita monitorización del ECG y de los electrolitos, y revisar las interacciones.

La mutación BRAF V600E y la fusión de BRAF son hallazgos diferentes. Las opciones pediátricas de bajo grado en EE. UU. incluyen dabrafenib/trametinib desde el primer año de edad para tumores con BRAF V600E que necesitan tratamiento sistémico, y tovorafenib con aprobación acelerada desde los seis meses para tumores en recaída o refractarios con fusión, reordenamiento o mutación V600 de BRAF que cumplan los criterios. Estas aprobaciones no deben generalizarse a todos los gliomas del adulto.

La captación de contraste después de la radioterapia puede reflejar efectos del tratamiento y no un tumor activo. El equipo compara las imágenes a lo largo del tiempo, los síntomas y el uso de esteroides; las técnicas de imagen avanzadas o una nueva toma de muestra de tejido en casos seleccionados pueden ayudar. Una debilidad nueva, la confusión o las crisis epilépticas siguen requiriendo una valoración inmediata en lugar de suponer una pseudoprogresión.

En la recaída confirmada, las opciones pueden incluir un ensayo clínico, una nueva cirugía o reirradiación en casos seleccionados, quimioterapia y tratamiento dirigido a los síntomas. El bevacizumab puede reducir el edema en algunos contextos sin un beneficio demostrado en la supervivencia global. El CAR-T, las vacunas y las terapias virales siguen siendo experimentales en el glioblastoma; una respuesta inicial prometedora no prueba un beneficio duradero.

Registre las crisis epilépticas, los cambios en el habla o en la memoria, las caídas y el uso de esteroides. El tratamiento anticrisis está indicado después de una crisis; el tratamiento preventivo prolongado de rutina no está establecido para todas las personas que nunca han tenido una. Los esteroides pueden aliviar el edema relacionado con el tumor, pero requieren una dosis y una reducción progresiva guiadas por el médico.

La fisioterapia, la terapia del habla y ocupacional y el apoyo cognitivo pueden ser tan importantes como el resultado de la prueba de imagen. Hable de la fatiga, del estado de ánimo, de las restricciones para conducir, del trabajo y de las necesidades de los cuidadores. El apoyo paliativo temprano ayuda a controlar los síntomas junto con el tratamiento del tumor.

Traiga el informe anatomopatológico integrado y los resultados moleculares, la disponibilidad de tejido, los archivos de resonancia magnética preoperatoria, posoperatoria y de seguimiento, las notas quirúrgicas, el plan de radioterapia, el historial de tratamiento sistémico y los medicamentos actuales. Incluya sus prioridades en cuanto a comunicación, movilidad, trabajo e independencia.

Pregunte qué hallazgo determina el diagnóstico, si más pruebas cambiarían el manejo, qué puede lograr una cirugía segura y por qué conviene empezar el tratamiento ahora o si puede diferirse. Si se habla de un ensayo clínico, aclare su fase, los criterios de elegibilidad, la carga de viaje y sus efectos sobre el tratamiento estándar.