Miyelom nüksünden sonra ikinci tam remisyon

Lucy'nin karnındaki kitle küçülmeye başlamıştı. Kısa bir süre, en son tedavinin işe yaradığı göründü.

İki kür kurtarma tedavisinden sonra miyelomu kısmi yanıta ulaşmıştı. Yaklaşık bir hafta sonra kan belirteçleri yeniden yükselmeye başladı. Tedaviden neredeyse hiç toparlanamadan yine muayene odasındaydı ve sırada ne olduğunu konuşuyordu.

Bu kez sözü, bir sonraki kürün ne zaman başlayacağını sorarak açmadı.

“Başka bir seçenek var mı?”

Lucy, Temmuz 2020'de multipl miyelom tanısı aldığında 61 yaşındaydı. Göğsünde, sırtında ve kaburgalarında ağrı vardı; ayrıca yorgunluk, kilo kaybı ve anemi yaşıyordu.

Emeklilikte günlerini kendi düzenlemeyi severdi: ufak tefek işleri yapmak, arkadaşlarıyla görüşmek, ailesinden yardım istemeden işleri halletmek. Hastalanmaya başladıkça dışarı çıkmak daha çok düşünmeyi gerektirdi. Bir zamanlar bir çırpıda bitirdiği işleri günlere yayması gerekiyordu.

Bu değişikliği anlatmakta zorlanıyordu. Biri sorduğunda biraz yorgun olduğunu söylüyordu. Sıradan bir günün ne kadar çaba istediğini anlatmak ise daha zordu.

Tanı onu çok az bildiği bir hastalıkla tanıştırdı. Miyelom, kemik iliğindeki plazma hücrelerinde başlar. Bu hücreler normalde vücudun enfeksiyonlarla savaşmasına yardımcı olur; kanserli hale geldiklerinde kemiğe zarar verebilir ve sağlıklı kan hücrelerinin üretimini engelleyebilir. Hastalığı ileri evredeydi ve genetik testler birkaç yüksek riskli anormallik saptadı.

Doktorlar, kendi kan yapıcı kök hücrelerinin kullanılacağı otolog kök hücre naklini gündeme getirdi. Lucy kabul etmedi.

Tedavi istiyordu ama işlemin neleri kapsayacağı, vücudunun ne kadarını kaldırabileceği ve toparlanmanın nasıl geçeceği konusunda endişeleri vardı. İyileşmek uğruna devam etmesi gerektiğinin söylenmesi bu soruları yanıtlamıyordu. Seçenekleri anlamak ve kararda söz sahibi olmak istiyordu.

Bortezomib, doksorubisin ve deksametazon aldı. Altı kürden sonra hastalığı tam remisyona ulaştı.

Doktor sonraki adımları anlatırken o, ağrı ve bitkinlik yüzünden ertelediği şeyleri düşünürken buldu kendini. Bir arkadaşı buluşmayı önerdiğinde, önce tedaviyi düşünmeden gitmek isteyip istemediğine bakabiliyordu.

Ardından dört kür konsolidasyon tedavisi ve sonrasında idame tedavisi geldi. Bazı ilaçları tolere etmekte zorlandı ve doktorlar tedavi şemasını uyarladı.

Nasıl hissettiğini anlatmakta giderek ustalaştı. Randevudan önce en çok neyin zorladığını düşünüp toparlıyordu: hangi belirtiler yemeyi ya da uyumayı engellemişti, hangileri evden çıkmayı güçleştirmişti. Bir zamanlar fazla anlatmanın şikâyet gibi duyulacağından endişe ediyordu. Artık doktorların bunları neden duyması gerektiğini anlıyordu.

Mayıs 2023'te testler değişti.

Miyelomuyla ilişkili M-proteini yeniden saptanabilir hale geldi ve hastalık aktivitesinin diğer belirteçleri yükselmeye devam etti. Ardından karnının sağ alt kısmında bir şişlik fark etti. Görüntüleme, leğen kemiği bölgesinin sağ tarafında, en uzun noktasında neredeyse 13 santimetre olan bir kitle gösterdi.

O güne kadar miyelomu hakkında bildiklerinin çoğunu kan testleri, kemik iliği incelemeleri ve kemik ağrısından öğrenmişti. Karındaki kitle ise elle hissedebildiği bir şeydi. Bazen elini üzerine koyup sonra geri çekiyor, dokunarak neler olduğunu anlayamayacağını biliyordu.

Biyopsi plazmablastik özellikler ve çok hızlı hücre büyümesi gösterdi. Hastalık kemik iliğinin dışında bir tümör oluşturmuştu ve agresif seyrediyordu.

Aynı zamanda iliğindeki plazma hücrelerinin oranı görece düşüktü. Bu onu şaşırttı. Doktorların görüntülemeleri ve doku bulgularını birlikte değerlendirmesi gerekti; yalnızca kemik iliği sonucu bu nüksün boyutunu yansıtmıyordu.

Toleransı nedeniyle düşük dozlarda yeni bir ilaç kombinasyonu reçete edildi. Buna rağmen ateşle birlikte şiddetli nötropeni, yani enfeksiyonla savaşan beyaz kan hücrelerinin azalması gelişti.

İnsanların “dayan” demesi onu zorluyordu. İyi niyetle söylediklerini biliyordu. Devam etmeye istekliydi ama katlandığı şeyin ona kısa süreli bir yanıttan fazlasını sağlayıp sağlamayacağını bilmek istiyordu.

İki kürden sonra kitle küçüldü ve hastalık kısmi yanıt ölçütlerini karşıladı. Yaklaşık bir hafta sonra belirteçler yine yükseldi.

Ekip artık hızla ilerleyen bir hastalık, tedaviden alınan kısa süreli yarar ve hastanın ileri kemoterapiyi iyi tolere edememesiyle uğraşmak zorundaydı. Lucy otolog kök hücre naklini yaptırmaya hâlâ yanaşmıyordu.

Bir başka test olası bir yol açtı. Kemik iliği hücreleri, CAR-T hücrelerinin hedefleyebildiği bir protein olan BCMA'nın belirgin düzeyde ekspresyonunu gösterdi.

Doktorlar, kanından T hücrelerinin toplanmasıyla başlayacak bir süreci anlattı. Hücreler, hedefi tanıyabilmeleri için laboratuvarda değiştirilecek, ardından kansere saldırmak üzere vücuduna geri verilecekti.

Tedavinin kendi bağışıklık hücrelerini kullanacağını anlamıştı. Bu, kararı kolaylaştırmıyordu. Önceki tedaviler de hastalık geri dönmeden önce işe yaramıştı. Hücreler hazırlanırken ne olacağını, ekibin infüzyondan sonra neleri izleyeceğini ve komplikasyonların nasıl yönetileceğini bilmek istiyordu.

Hastalığının risklerini, sınırlı alternatifleri ve CAR-T tedavisinin olası yararları ile yan etkilerini konuştuktan sonra devam etmeye karar verdi.

T hücreleri Kasım 2023'te toplandı. Hücreler hazırlanırken, CAR-T tedavisine köprü olarak kalan karın kitlesine beş seans radyoterapi aldı.

Kitle boyut olarak belirgin bir değişiklik göstermedi.

İnfüzyondan önce küçüldüğünü görmeyi ummuş ve hayal kırıklığına uğramıştı. Şimdilik tümör hâlâ oradaydı ve tedavinin sıradaki aşaması önünde duruyordu.

Üç gün hazırlık kemoterapisi aldı. 9 Ocak 2024'te değiştirilmiş CAR-T hücreleri infüze edildi.

Sonrasında, CAR-T tedavisiyle ilişkili inflamatuvar bir reaksiyon olan 2. derece sitokin salınım sendromu gelişti. Yaklaşık beş gün sürdü ve tosilizumab ile diğer önlemlerle tedavi edildi. Nötrofil ve trombosit sayıları da düştü.

İlişkili nörolojik toksisite sendromu gelişmedi. Düşen kan değerleri yaklaşık üç ay içinde toparlandı.

İnfüzyondan bir ay sonra yapılan ilk resmi değerlendirmede tümör, kısmi yanıt için yeterince küçülmüştü.

Lucy memnundu ama temkinliydi. Son iyileşmenin ardından belirteçlerin ne kadar hızlı yükseldiğini hatırlıyordu. Haberi geniş çevreyle paylaşmadan önce bir sonraki görüntülemenin ne göstereceğini görmek istiyordu.

Üçüncü ayda PET/BT ve diğer değerlendirmeler tam remisyon gösterdi.

Bu sözleri daha önce bir kez duymuştu. Bu kez hem değerini hem de sınırlarını biliyordu. Önce ilaçları, takip randevularını ve bildirmesi gereken değişiklikleri sordu. Doktor anlatmayı bitirdikten sonra kendine sonucun tadını çıkarma iznini verdi.

Hastalığı yüksek riskli olduğu için ekip, remisyonu uzatmayı umarak infüzyondan yaklaşık üç ay sonra pomalidomid ile idame tedavisine başladı.

CAR-T tedavisinden yaklaşık 15 ay sonra, özellikle derin bir yanıt olan katı tam remisyonda kaldı. Minimal kalıntı hastalık testi negatifti: testin duyarlılığı sınırında bile hastalığa dair küçük iz bulunmadı.

Bu kalıcı bir remisyondu, tam iyileşmenin kanıtı değildi. Ama hızla büyüyen karın tümörünün ve kurtarma tedavisine alınan kısa yanıtın ardından artık sıradaki tedavinin ötesini düşünecek zamanı vardı.

Davetlere farklı yanıtlar vermeye başladı. Bir zamanlar “Belki başka zaman” dediği yerde şimdi saati ve yeri soruyor, ardından tıbbi randevularına bakıyordu. Gidecek durumda değilse bunu söyleyebiliyordu.

Bir gün bir arkadaşı, birlikte sakin bir yürüyüş yapabilecekleri bir yerden söz etti.

Lucy oranın ne kadar uzak olduğunu ve yol boyunca oturacak yer bulunup bulunmadığını sordu. Bir sonraki takip randevusu belli olduğunda, dedi, bir tarihe karar verebilirlerdi.