Wilms tümörü

Nefroblastom olarak da adlandırılan Wilms tümörü, gelişmekte olan böbrek dokusundan kaynaklanır ve genellikle küçük çocuklarda görülür. Bir ebeveyn ilk olarak ağrısız bir karın şişliği fark edebilir. İdrarda kan, karın ağrısı veya yüksek kan basıncı da ortaya çıkabilir. Bu bulgular değerlendirme gerektirir, ancak tek başlarına tümör tipini belirlemez.

Şiddetli ağrı, baygınlık veya solunum güçlüğüyle birlikte hızla büyüyen bir karın acil değerlendirme gerektirir. Çocukluk çağındaki bir böbrek kitlesi bunun yerine rabdoid tümör, böbreğin berrak hücreli sarkomu veya başka bir tanı olabilir; yetişkin renal hücreli kanser tedavisi bir çocuk için varsayılan yaklaşım değildir.

Görüntüleme; kitlenin böbrekten kaynaklandığını, diğer böbreğin durumunu, bölgesel lenf nodlarını ve renal ven ya da vena kava içine uzanımı ortaya koyar. Göğüs görüntülemesi akciğer tutulumunu değerlendirir. Kan basıncı, böbrek işlevi ve idrar testleri hem tedavi hem de sonraki karşılaştırmalar için bir başlangıç değeri sağlar.

COG, güvenli biçimde çıkarılabilecek tek taraflı bir tümörde genellikle nefrektomi ve lenf nodu örneklemesiyle başlar. SIOP ise tipik bir görünümde genellikle ameliyat öncesi kemoterapi verir, ardından ameliyat eder ve tedavi görmüş dokuyu sınıflandırır. İki taraflı hastalık, yüksek cerrahi risk ve atipik görünümler bu sıralamayı değiştirebilir.

Biyopsi, her Wilms tümörü şüphesinde rutin bir ön adım değildir. Ameliyat öncesi biyopsi, COG'a göre yerel evre III atamasına yol açabilir; SIOP ise perkütan kor iğne biyopsisini açık biyopsiden ayırır. İşlem öncesinde hangi sistemin geçerli olduğunu sorun; farklı protokollerden tek tek adımlar birleştirmek tedaviyi gereksiz yere değiştirebilir.

Evre I–III giderek farklılaşan yerel cerrahi durumları tanımlar; evre IV uzak yayılımı, evre V ise tanı sırasında her iki böbreğin tutulduğunu gösterir. İki taraflı hastalık, evre IV'ün basitçe daha kötü bir biçimi değildir: her böbrek ayrıca kendi yerel değerlendirmesini gerektirir. COG ve SIOP evre tanımları, kemoterapi öncesi veya sonrasındaki cerrahi bağlamında yorumlanmalıdır.

Uygun histoloji ile anaplazi arasındaki ayrım önemlidir. Fokal ve diffüz anaplazi birbirinin yerine geçmez. Ameliyat öncesi kemoterapinin ardından geride kalan blastemal tipte hastalık, tedavi görmemiş bir tümördeki blastemal dokudan farklı bir anlam taşır. Uzman patoloji incelemesi kullanılan sınıflandırmayı, cerrahi sınırları, lenf nodlarını ve tedaviye yanıtı belirlemelidir.

1p ve 16q'da birleşik heterozigotluk kaybı, kromozom 1q kazancı ve seçilmiş 11p15 bulguları, tanımlı durumlarda riske ilişkin ek bilgi sağlayabilir. Bunlar tümör risk belirteçleridir; kalıtsal bir sendromun kanıtı değildir ve hedefe yönelik bir ilacın hedefi olmaları da gerekmez. Pratik sonuçları tedavi protokolüne bağlıdır.

Faz III COG AREN2231 çalışması, uygun histolojili hastalıkta tedaviyi daha duyarlı hâle getirmek için moleküler ve klinik faktörleri kullanır; buna seçilmiş evre I gruplarında yalnızca nefrektomi için daha geniş uygunluğun test edilmesi de dahildir. Bu genişleme bir araştırma sorusudur; tamamen çıkarılmış her tümör için kemoterapinin atlanabileceği anlamına gelmez. Çalışmaya uygunluk ve geçerli katman, çalışmaya katılan bir ekip tarafından doğrulanmalıdır.

Tedavi, çok dikkatli seçilmiş çok düşük riskli bir grupta ameliyat ve izlemden, daha yüksek riskli hastalıkta kemoterapi ile ışın tedavisi kombinasyonlarına kadar uzanır. Cerrahi bütünlük yalnızca bir etkendir: yaş, histoloji, tümör özellikleri, lenf nodları, tümör ekimi ve biyoloji öneriyi değiştirebilir.

AREN0532; 550 g'ın altında ağırlığa sahip ve çalışma koşullarını karşılayan evre I uygun histolojili tümörü olan iki yaşından küçük çocuklarda yalnızca nefrektomi yaklaşımını ortaya koydu. Bu yaklaşım çoğu çocukta başlangıç kemoterapisini önledi, ancak bazıları nüks nedeniyle tedavi gerektirdi. Bu da kanıta dayalı düşük risk yolunun neden yalnızca daha az ilaç değil, dikkatli evreleme ve güvenilir izlem de içerdiğini gösterir.

Yalnızca akciğer metastazı olan uygun histolojili Wilms tümöründe AREN0533, başlangıç kemoterapisinin ardından akciğer yanıtına göre uyarlanan tedaviyi inceledi. Seçilmiş tam yanıt verenler tüm akciğer ışınlamasından kaçındı; tam yanıt vermeyenler ve tanımlanmış yüksek risk grupları daha yoğun tedavi aldı. Bu, kaybolan her akciğer nodülünün ışın tedavisini gereksiz kıldığı anlamına gelen bir kural değildir.

Sonraki analizler, bazı hızlı yanıt verenler de dahil olmak üzere 1q kazancının sonuç açısından önemini koruduğunu gösterdi. Yalnızca nodüllerin sayısı ve boyutu kararı belirlemez. Başlangıç görüntülemesini, ara dönem yanıtını, moleküler sonuçları ve tüm lezyonların güvenle metastatik kabul edilip edilmediğini gözden geçirin.

Her iki böbrek tutulduğunda, ameliyat öncesi kemoterapi nefron koruyucu cerrahiyi daha uygulanabilir kılabilir. Amaç, işlev gören böbrek dokusunu koruyarak kanseri çıkarmaktır. İki taraf farklı histolojiye ve cerrahi seçeneklere sahip olabilir; bu nedenle planlama pediatrik onkolojinin, deneyimli böbrek cerrahlarının, radyolojinin ve patolojinin birlikte çalışmasını gerektirir.

AREN0534, küçülme beklenirken süresiz kemoterapi yerine tanımlı yeniden değerlendirme noktaları ve sınırlı bir ameliyat öncesi tedavi dönemi kullandı. İyi küçülmeyen bir kitle yeniden değerlendirme gerektirir; bu, kemoterapinin tekrar tekrar eklenmesini otomatik olarak haklı çıkarmaz. Cerrahi yine de bir böbreğin alınmasını, kısmi rezeksiyonları veya kişiye özel başka bir kombinasyonu gerektirebilir.

Uzun süreli AREN0534 takibi, erken nükslerin yanı sıra daha sonra ortaya çıkan böbrek olaylarını da ortaya koydu. Bu nedenle iki taraflı veya yatkınlığı olan hastalık, başlangıç tedavi döneminin ötesinde yeni tümörleri ve kalan böbrek işlevini dikkate alan bir takip planı gerektirir.

İki taraflı veya çok odaklı tümörler, erken yaşta görülme, aşırı büyüme ya da vücut asimetrisi, aniridi, genitoüriner farklılıklar, böbrek hastalığı veya aile öyküsü genetik değerlendirmeyi gündeme getirebilir. İlgili durumlar arasında Beckwith–Wiedemann spektrumu, WAGR ve WT1 ile ilişkili bozukluklar bulunur. Negatif bir kan testi her mozaik veya imprinting kaynaklı durumu açıklığa kavuşturmayabilir.

İzlem, gerçek sendroma ve bölgesel kılavuzlara bağlıdır. Güncellenmiş AACR önerileri, yerleşik birkaç yatkınlık için düzenli ultrason kullanır; yaş sınırları ve ek tümör taraması duruma göre belirlenir. Genetik danışmanlık, diğer böbrek, akrabalar ve uzun vadeli böbrek sağlığı açısından doğabilecek sonuçları açıklamalıdır.

Nüks tedavisi büyük ölçüde başlangıçtaki ilaçlara ve ışın tedavisine, nüksün yerine, zaman seyrine ve histolojiye bağlıdır. Daha önce iki ilaçla tedavi edilmiş bir çocuk, yoğun çok ilaçlı tedavi almış bir çocukla aynı kararla karşı karşıya değildir. Yerel cerrahi veya ışın tedavisi birleşik kurtarma planının parçası olarak kalabilir.

COG AREN1921, yeni tanı almış diffüz anaplastik Wilms tümörü ile nüks etmiş uygun histolojili hastalıkta kombinasyon kemoterapisini ayrı risk grupları ve rejimlerle inceler. Bu, protokolle tanımlanmış bir araştırma yoludur; herkese uyan tek bir nüks reçetesi değildir. Ek tedavi uygunluğu etkilemeden önce bir çalışmanın uygun olup olmadığını sorun ve güncel katılım durumunu doğrudan merkezle doğrulayın.

Tedavi sonrasında takibin iki işi vardır: ilgili olduğunda nüksi veya yeni bir tümörü saptamak ve uzun vadeli sağlığı korumak. Kan basıncı, idrarda protein ve böbrek işlevi, özellikle iki taraflı cerrahi sonrasında veya bir yatkınlık sendromunda dikkat gerektirir. Görüntüleme sıklığı, süresiz yüksek yoğunluklu bir tarama programı yerine çocuğun riskine ve protokole uymalıdır.

Doksorubisin maruziyeti kalp izlemesi gerektirebilir; karın veya göğüs ışınlaması ile bazı kemoterapi ilaçları büyümeyi, doğurganlığı ve ilerideki kanser riskini etkileyebilir. Sağkalım bakımının kişiye göre düzenlenebilmesi için kümülatif ilaçları ve ışın alanlarını içeren bir tedavi özeti tutun. Okul, etkinlik ve duygusal iyileşme de planın parçasıdır.