Nöroendokrin tümör

Nöroendokrin neoplazmlar farklı organlarda ortaya çıkar; sıklıkla sindirim kanalında, pankreasta ve akciğerlerde. Bu rehber iyi diferansiye nöroendokrin tümörlere (NET) odaklanır. Küçük hücreli ve büyük hücreli tipleri de kapsayan az diferansiye nöroendokrin karsinom (NEC) ayrı bir kategoridir. Tek başına derece 3 tanısı NEC olduğunu göstermez.

Sindirim sistemi NET'lerinde derecelendirme Ki-67 ve mitotik aktiviteyi kullanır: Ki-67 bantları G1 için %3'ün altında, G2 için %3–20 arasında ve G3 için %20'nin üzerindedir; mitotik sayım ve morfolojiyle birlikte yorumlanır. Ölçümler çeliştiğinde daha yüksek çoğalma derecesi esas alınır. Akciğer karsinoidleri mitoz ve nekroz odaklı, bölgeye özgü ölçütler kullanır; sindirim sistemine ait Ki-67 şeması buraya basitçe kopyalanmamalıdır.

Derece, evre değildir. Düşük dereceli bir tümör metastaz yapabilir; daha yüksek dereceli bir lezyon ise hâlâ yerel sınırlı olabilir. Eski ve küçük bir biyopsi hızla değişen hastalığı artık açıklamıyorsa, uzman incelemesi veya ilerleyen bir bölgeden tekrar örnekleme alınması, biyolojinin değişip değişmediğini netleştirebilir.

Patoloji az diferansiye NEC diyorsa, tedavi görüşmesini çerçevelemek için bu konuya ayrılmış rehbere başvurun.

Bazı NET'ler işlev göstermez: tanınabilir bir hormon sendromuna yol açmazlar, ancak yine de büyüyebilir veya yayılabilir. Diğerleri ise tümör boyutuna göre orantısız sorunlara yol açan hormonlar üretir. Pankreas örnekleri arasında insülinle ilişkili düşük kan şekeri veya gastrinle ilişkili asit hastalığı yer alır. Karsinoid sendromda yüz kızarması ve sekreter ishal görülebilir; ancak bu belirtilerin başka pek çok nedeni vardır.

Testler, her hormonu ayrım gözetmeden istemek yerine klinik sendromu izlemelidir. Tek başına kromogranin A ne NET'i kanıtlar ne de ilerlemeyi güvenilir biçimde ortaya koyar; proton pompası inhibitörleri gibi ilaçlar ve diğer durumlar sonuçları etkileyebilir. Duruma göre ekip özgül hormon testlerini, serotoninle ilişkili belirteçleri ve kalp değerlendirmesini kullanabilir.

Kontrastlı BT veya MR anatomiyi ve hastalık yayılımını gösterir; karaciğer MR'ı küçük karaciğer lezyonlarını netleştirebilir. Uygun bir reseptör hedefli radyoizleyici kullanan somatostatin reseptörü (SSTR) PET, reseptör eksprese eden hastalığı belirler ve PRRT uygunluğunun değerlendirilmesine yardımcı olur. Anatomik görüntülemeyi ve patolojiyi tamamlar, onların yerini almaz.

Hastalık daha yüksek dereceli olduğunda, hızla büyüdüğünde veya reseptör görüntülemesiyle uyumsuz olduğunda FDG PET ek bilgi sağlayabilir. Hızla büyüyen reseptör-negatif bir lezyonun yanı sıra reseptör-pozitif bir lezyon bulunması, tek tip reseptör-pozitif hastalıktan farklı bir tedavi sorunu ortaya çıkarır. Ekip, her şey için tek bir tedavi seçmeden önce uyumsuz bölgeden biyopsi alınmasına gerek duyabilir.

Hastalık yerel ve tamamen rezeke edilebilir olduğunda cerrahi, uzun süreli kontrol ve olası kür sağlayabilir. Ameliyat; küçük rektal NET, mezenter tutulumu olan ince bağırsak birincil tümörü, pankreas NET'i veya akciğer karsinoidi için farklıdır. Seçilmiş yüzeyel sindirim lezyonları endoskopik olarak çıkarılabilir; diğerleri açık cerrahi ve lenf nodu değerlendirmesi gerektirir.

Bazı küçük, asemptomatik ve işlev göstermeyen pankreas NET'leri uzman incelemesinin ardından izlenebilir. Boyut tek başına yeterli değildir: büyüme, derece, kanal değişiklikleri, yerleşim, kalıtsal sendromlar ve cerrahinin sonuçları önemlidir. İzlem; görüntüleme ve müdahale ölçütlerini içeren etkin bir plandır. İyi diferansiye bir pankreas NET'inin tam rezeksiyonundan sonra rutin ameliyat sonrası ilaç tedavisinin yerleşik bir yararı yoktur.

Lanreotid veya oktreotid gibi uzun etkili somatostatin analogları, uygun iyi diferansiye NET'lerde hormon belirtilerini kontrol edebilir ve büyümeyi yavaşlatmaya yardımcı olabilir. CLARINET, incelenen enteropankreatik popülasyonda lanreotid için antiproliferatif yarar göstermiştir. Bu ilaçlar hastalığı sıklıkla stabilize eder, belirgin küçülme sağlamaz; bu nedenle hızla tehdit edici bir kitle başka bir strateji gerektirebilir.

Tedaviye rağmen süren ishal, kontrol altına alınamayan karsinoid sendromunun yanı sıra diğer nedenler açısından da değerlendirme gerektirmelidir. Telotristat, somatostatin analoğuyla birlikte dirençli karsinoid sendromu ishali olan seçilmiş hastalara yardımcı olabilir. Karsinoid kalp hastalığı özel izlem ve yönetim gerektirir. Ameliyat, anestezi veya girişimsel bir işlem öncesinde ekibe hormon belirtilerinizi söyleyin; böylece kriz yönetim planı hazırlanabilsin.

Peptit reseptör radyonüklid tedavisi (PRRT), reseptöre bağlanan bir ilaç aracılığıyla radyasyon verir. Lutesyum-177 dotatat, ABD'de yetişkinlerde ve 12 yaş ve üzeri çocuklarda SSTR-pozitif gastroenteropankreatik NET'ler için endikasyona sahiptir. Bu endikasyon, her akciğer NET'i veya her yüksek dereceli nöroendokrin kanseri için otomatik bir onay olarak okunmamalıdır.

Değerlendirme; ilgili lezyonlardaki reseptör tutulumunu, kan sayımlarını, böbrek ve karaciğer işlevlerini, önceki tedaviyi ve radyasyon önlemlerine uyabilme becerisini içerir. Tedavi, böbrek koruyucu amino asit infüzyonunu ve somatostatin analoğu zamanlamasının koordine edilmesini içerir. Kemik iliği baskılanması, böbrek hasarı ve seyrek görülen gecikmiş kan bozuklukları riskler arasındadır; işlev gösteren tümörler hormonal krizlere karşı ek önlemler de gerektirebilir.

NETTER-2, çoğalma hızı daha yüksek olan yeni tanı almış, ileri evre, reseptör-pozitif sindirim NET'lerinde lutesyum-177 dotatatın daha erken dönemde görüşülmesini destekler: çalışma Ki-67 değeri %10 ile %55 arasında olan hastaları içeriyordu. Yüksek doz oktreotidle karşılaştırıldığında progresyonsuz sağkalım düzeldi. PRRT'yi CAPTEM veya diğer tüm etkin tedavilerle karşılaştırmadı; sonuçları tüm G1 tümörlere ya da az diferansiye NEC'ye uygulanmamalıdır.

2026 COMPETE çalışması, farklı bir radyofarmasötik olan lutesyum-177 edotreotidi (ITM-11), ilerleyici G1–G2 gastroenteropankreatik NET'lerde everolimusla karşılaştırdı ve progresyonsuz sağkalım yararı gösterdi. Bu, dotatat ile aynı ürün değildir. Ağustos 2026'da geliştirici, üretim ve denetim sorunlarına ilişkin bir FDA tam yanıt mektubu bildirdi; olumlu bir çalışma, ilacın onaylandığı veya rutin olarak bulunabildiği anlamına gelmedi.

Everolimus, pankreas ve işlev göstermeyen gastrointestinal veya akciğer hastalığı dahil seçilmiş ileri NET'ler için bir seçenektir; sunitinibin pankreas NET'lerinde yerleşik bir rolü vardır. Bunlar, her nöroendokrin tümör için birbirinin yerine geçen onaylar değildir. Tedavi seçimi; büyüme hızını, hormon sendromunu, küçülme gereksinimini, diyabeti, kan basıncını ve diğer sağlık durumlarını dikkate alır.

Mart 2025'te FDA, yetişkinlerde ve 12 yaş ve üzeri çocuklarda önceden tedavi görmüş, rezeke edilemeyen yerel ileri veya metastatik iyi diferansiye pankreas ve ekstrapankreatik NET'ler için kabozantinib onayladı. CABINET, her iki grupta da daha uzun progresyonsuz sağkalım gösterdi. Onay, kabozantinibin her NET için ilk tedavi olduğu anlamına gelmez; hipertansiyon, ishal, yorgunluk ve diğer toksisiteler izleme ve doz ayarlaması gerektirebilir.

Kemoterapi, özellikle anlamlı küçülme veya daha hızlı hastalık kontrolü gerektiğinde pankreas NET'leri için önemlidir. Randomize faz 2 E2211 çalışmasında kapesitabin ile temozolomid (CAPTEM) kombinasyonu, incelenen pankreas NET popülasyonunda tek başına temozolomide kıyasla progresyonsuz sağkalımı iyileştirdi; genel sağkalım avantajı gösterilmedi. Bu kanıt, CAPTEM'i her bağırsak veya akciğer NET'i için varsayılan tedavi haline getirmez.

İyi diferansiye G3 NET'te tedavi; birincil bölgeye, Ki-67 değerine, reseptör ekspresyonuna ve hastalığın hızına göre seçilmiş kemoterapi rejimlerini, PRRT'yi veya diğer seçenekleri içerebilir. Onu otomatik olarak az diferansiye NEC gibi tedavi etmek önemli farklılıkların gözden kaçmasına yol açabilir. Tersine, hızla ilerleyen reseptör-negatif bir tümör, hastalığını kapsaması olası olmayan reseptör hedefli bir stratejiyi beklememelidir.

Karaciğer baskın hastalığı olan seçilmiş hastalar, özellikle hormon belirtileri veya sınırlı ve tehdit edici bir tümör yükü ana sorun olduğunda cerrahi, ablasyon veya arteriyel karaciğer hedefli bir işlemden yarar görebilir. Kararlar; dağılıma, karaciğer rezervine, karaciğer dışı hastalığa, önceki tedaviye ve anlamlı kontrolün mümkün olup olmadığına bağlıdır. Yalnızca karaciğer tutulumu tek bir en iyi işlemi tanımlamaz.

Yerel işlemler ve sistemik tedavi, gelecekteki PRRT ve karaciğer işlevi üzerindeki etkileri dahil birlikte planlanmalıdır. İnce bağırsak NET'leri, tümör büyümesi görece yavaş olsa da tıkanıklığa veya mezenterik fibrozise yol açabilir. Süren karın ağrısı, kusma veya bağırsak belirtilerinde ani bir değişiklik, bir sonraki rutin görüntülemeyi beklemek yerine değerlendirme gerektirir.

Takip; bölgeye, dereceye, rezeksiyon durumuna, tümör yüküne, belirtilere ve tedaviye göre uyarlanır. Görüntüleme hastalığı değerlendirirken kan testleri ve belirti değerlendirmesi tedavi etkilerini ve hormon aktivitesini değerlendirir. Bazı NET'ler geç nükseder; bu nedenle güven veren bir erken görüntüleme takibi otomatik olarak sonlandırmaz. Beslenme, pankreas enzimi eksikliği, glukoz değişiklikleri ve kalp sorunları etkin yönetim gerektirebilir.

Diferansiyasyon, Ki-67 ve mitotik sayımı içeren tam patolojiyi; ameliyat ve endoskopi raporlarını; yapıldıysa orijinal BT/MR ile reseptör/FDG PET görüntülerini; hormon sonuçlarını ve ilaçlar, yanıtlar ile yan etkilerden oluşan bir zaman çizelgesini getirin. İşe yarar sorular şunlardır: kararı hangi lezyon yönlendiriyor, tüm önemli lezyonlar reseptör eksprese ediyor mu, acil hedef semptom kontrolü mü yoksa küçülme mi ve bu tedaviden sonra hangi seçenekler elinizde kalacak?