Vulva ve Vajina Kanseri: Tedavi ve İşlevi Koruyan Bakım

Geçmeyen bir vulva yarası, kitle, kaşıntı veya cilt değişikliği, yeniden değerlendirme yapılmadan tekrar tekrar enfeksiyon olarak tedavi edilmek yerine muayene edilmelidir. Vajina kanseri anormal kanama, akıntı, ağrı veya kitleye yol açabilir. Bu belirtiler iyi huylu durumlarda da görülür; tanıyı biyopsi koyar.

Çoğu skuamöz hücreli karsinomdur, ancak melanom, glandüler tümörler ve sarkom farklı yollar gerektirir. Vajinal bir lezyonda ekip, serviks, endometriyum veya vulvadan yayılım ya da nüksü dışlamalıdır. Rahmi yerinde olan bir kişide serviksi tutan kanser, yeni bir primer vajina kanseri yerine serviks kanseri olarak sınıflandırılabilir.

Erken evre invaziv vulva kanseri genellikle eksizyonla tedavi edilir; amaç, idrar, bağırsak ve cinsel işlevi koruyarak temiz cerrahi sınırlara ulaşmaktır. Kapsam, lokal çıkarmadan daha geniş bir vulvektomiye kadar değişir. Kapatma, yara iyileşmesi veya işlev açısından zorluk bekleniyorsa rekonstrüksiyon planlaması yararlıdır.

Cerrahi sınırda invaziv tümör varsa, yeniden eksizyon uygulanabilir değilse ek eksizyon veya radyasyon gerekebilir. Dar ama temiz bir sınır farklı bir durumdur: eski ve sabit bir mesafe kuralını karşılamak için otomatik olarak sakatlayıcı cerrahiye yol açmamalıdır. Seçili prekanseröz lezyonlarda kullanılan lazer tedavisi, invaziv kanser tedavisinin yerini almaz.

Sentinel lenf düğümü değerlendirmesi, dikkatle seçilmiş hastalarda kasık cerrahisinin kapsamını azaltabilir: 4 cm'nin altında tek bir invaziv tümör, uygun değerlendirmeyle 1 mm'yi aşan invazyon ve şüpheli kasık lenf düğümü olmaması. Orta hat yerleşimi, iki kasığın da haritalanması gerekip gerekmediğini etkiler. Daha büyük veya çok odaklı tümörler, şüpheli lenf düğümleri ya da haritalamanın başarısız olması farklı bir lenf düğümü planı gerektirir.

Pozitif bir sentinel lenf düğümü tek tip bir sonuç değildir. GROINSS-V II, çalışılan yaklaşım kapsamında izole tümör hücreleri dahil 2 mm'yi geçmeyen seçili metastazlarda tamamlayıcı diseksiyona alternatif olarak kasık radyasyonunu destekler. Daha büyük depozitler daha kapsamlı tedavi gerektirir; düşük hacimli sonuç bunlara uygulanamaz. Depozit büyüklüğünü, ekstranodal yayılımı ve her kasık için planı sorun.

Üretra, anüs veya vajinaya yakın ya da bunları tutan hastalık, primer cerrahiyi çok kapsamlı hale getirebilir. Hastalığı kontrol altına alırken ekzanterasyon ameliyatından kaçınmak veya bunu azaltmak için kemoradyasyon düşünülebilir. Primer tümör ve ilgili lenf düğümleri için koordineli bir plan gerekir; tedavi sonrası kalıcı hastalık yine de cerrahi gerektirebilir.

Ameliyat sonrasında lenf düğümü yükü, ekstranodal yayılım ve cerrahi sınırlar radyasyonun mu yoksa kemoradyasyonun mu önerileceğini etkiler. Bazı güncel klinik yollar, seçili durumlarda immünoterapiyi de kapsar. Ekip, yerleşik lokal tedaviyi kısmen diğer jinekolojik kanserlerden gelen kanıtlara dayanan eklemelerden ayırmalı ve onay ile erişimi açıklamalıdır.

Seçili küçük ve erken evre vajina tümörleri, aşırı işlev kaybı veya ameliyat sonrası radyasyon gereksinimi olasılığı olmadan temiz cerrahi sınırlara ulaşılabildiğinde cerrahi olarak çıkarılabilir. Çoğu hastada, özellikle lokal hastalık daha yaygınsa, küratif radyoterapi merkezi rol oynar. Pelvik MR lezyonun haritalanmasına yardımcı olur; vajinanın üst veya alt yerleşimi hangi lenf düğümü bölgelerinin dikkate alınacağını değiştirir.

Dış ışın tedavisi tümör bölgesini ve ilgili lenf düğümlerini hedefler. Görüntüleme kılavuzluğunda brakiterapi, radyasyonu kalan tümöre yakın yerleştirerek odaklanmış bir doz sağlarken mesane ve bağırsağın maruziyetini sınırlar. Vajinal silindir yüzeysel bir hedef için uygun olabilir; daha kalın veya düzensiz hastalık interstisyel iğneler gerektirebilir. Uygun brakiterapi uzmanlığının bulunup bulunmadığı tedavi başlamadan önce görüşülmelidir.

Eşzamanlı cisplatin uygun olduğunda radyosensitiviteyi artırabilir, ancak böbrek işlevi, işitme ve genel durum uygunluğu etkiler. Vajina kanseri seyrek olduğu için kemoterapi yaklaşımının büyük bölümü serviks kanseri deneyimine dayanır; her kombinasyonun kendine ait büyük bir randomize vajina kanseri çalışması varmış gibi sunulmamalıdır.

Nüks durumunda önce bunun lokal, lenf düğümü düzeyinde mi yoksa uzak mı olduğunu belirleyin ve orijinal radyasyon alanlarını gözden geçirin. Sınırlı bir nüks için hâlâ cerrahi veya uzman gözetiminde yeniden ışınlama seçeneği olabilir. Daha yaygın hastalık genellikle sistemik tedavi gerektirir; sıklıkla platin/taksan temelli bir yaklaşım uygulanır ve belirtilere ve toleransa dikkat edilir.

KEYNOTE-158, daha önce tedavi edilmiş ileri evre vulva skuamöz kanseri olan 101 hastada pembrolizumab'ı inceledi: hastaların yaklaşık %11'i yanıt verdi ve bazı yanıtlar kalıcı oldu. Bu bir randomize karşılaştırma değildi ve hastaların çoğunun yarar gördüğünü göstermez. Sınırlı vajina kanseri kanıt birikimi bu vulva kohortuyla karıştırılmamalıdır.

Ayrı bir yol, tümör tipinden bağımsız endikasyondur. ABD'de pembrolizumab; önceki tedavi sırasında ilerleme sonrası, tatmin edici bir alternatif yokken ve yetkilendirilmiş bir test kullanıldığında, koşulları karşılayan ameliyat edilemeyen/metastatik MSI-H veya dMMR solid tümörlerde ya da en az 10 mutasyon/Mb olan TMB yüksek tümörlerde uygulanabilir. Yalnızca PD-L1 veya HPV pozitifliği bu bölgeler için her duruma uyan bir onay değildir. Klinik çalışma uygunluğu, otoimmün risk ve önceki immünoterapi ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Şanghay, Çin

Vulva rekonstrüksiyonu ve jinekolojik interstisyel radyasyon dahil, seyrek görülen vulva ve vajina kanserleri için bakım sunar. Doku onarımı ihtiyacını ve planlanan radyasyon tekniğini değerlendirin.

MD Anderson Cancer Center · Houston, ABD

Jinekolojik birimi hem vulva hem de vajina kanserlerini tedavi eder. Multidisipliner bir değerlendirme, doğrulanmış primer bölge için cerrahiyi, radyasyonu ve ilaçları karşılaştırabilir.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · New York, ABD

Vulva kanseri için bakım yolu cerrahiyi ve iyileşme ihtiyaçlarını ele alır. Cerrahinin kapsamını ve yara iyileşmesi, şişlik ve cinsel sağlık için yapılan düzenlemeleri sorun.

Vulva skuamöz kanseri, HPV ilişkili veya HPV bağımsız olarak sınıflandırılır. Blok paternli p16 boyanması HPV ilişkisini destekler; p53, HPV bağımsız hastalığın ve ilgili öncü lezyonların tanımlanmasına yardımcı olur. HPV negatif hastalık yine de kanserdir ve liken sklerozus gibi cilt hastalıklarıyla birlikte ortaya çıkabilir. Prekanseröz VIN veya VaIN, invaziv kanserle aynı şey değildir.

Rapor; tümör boyutunu, derinliğini, cerrahi sınırları ve lenf düğümü bulgularını ayrı ayrı göstermelidir. FIGO 2021, vulva invazyon derinliğinin nasıl ölçülebileceğini değiştirdi; kasık tedavisini atlamak için bir derinlik eşiği kullanmadan önce yöntemi doğrulayın. Görüntüleme daha derin yapıları ve yayılımı değerlendirir, ancak mikroskobik lenf düğümü hastalığını güvenilir biçimde dışlayamaz.

Vulva ameliyatından sonra yara temizliği, ağrı giderimi ve enfeksiyon veya yara ayrışmasını ne zaman bildireceğiniz konusunda anlaşın. Kasık cerrahisi veya radyasyon bacakta ya da genital bölgede lenfödem yapabilir; erken uzman değerlendirmesi şişliğin yönetilmesine yardımcı olabilir. Tümör çıkarılmış olsa bile altta yatan vulva cilt hastalığının bakımının sürmesi önemlidir.

Vajinal radyasyon kuruluk, daralma, penetrasyonda ağrı, idrar veya bağırsak belirtileri ve erken menopoz yapabilir. Uygun iyileşmeden sonra kayganlaştırıcıları, pelvik taban veya cinsel sağlık desteğini ve klinisyen gözetiminde bir dilatör planını görüşün. Doğurganlık soruları pelvik tedaviden önce gündeme getirilmelidir. Yeni kanama, yeni bir lezyon veya süregelen ağrı, otomatik olarak tedavi izlerine bağlanmak yerine değerlendirilmelidir.

Takip; tedavi edilen bölgenin ve ilgili lenf düğümlerinin doğrudan muayenesini, belirtilerin gözden geçirilmesini ve seçili görüntülemeyi içerir. Takip ayrıca gerektiğinde alt genital sistemin diğer anormalliklerini de kontrol eder; rahatlatıcı bir serviks tarama sonucu, belirti veren vulva veya vajina muayenesinin yerini almaz.

• Biyopsi ve ameliyat patolojisi: tam yerleşim, histoloji, invazyon derinliği, cerrahi sınırlar, p16/HPV ve varsa p53 sonuçları.
• Kasık haritalaması ve lenf düğümü raporları; taraf bilgisi, depozit büyüklüğü ve ekstranodal yayılım dahil.
• Pelvik MR ve evreleme görüntüleri; varsa önceki radyasyon planı, doz özeti ve brakiterapi kaydı.
• Önceki ilaçlar ve yanıt, güncel yara veya şişlik sorunları, idrar/bağırsak belirtileri ve cinsel ya da doğurganlık öncelikleri.

Vajinal bir lezyon serviks kanserinden kaynaklanıyorsa, uzman değerlendirmesiyle birlikte serviks kanseri yolunu kullanın.