Endometriyum Kanseri: Cerrahi, İmmünoterapi ve Doğurganlık Seçenekleri

2025 ESGO–ESTRO–ESP çerçevesi, düşük dereceli ve östrojen reseptörü pozitif NSMP'yi yüksek dereceli veya östrojen reseptörü negatif NSMP'den ayırır. Birden fazla sınıflandırıcı taşıyan tümörlerde bir hiyerarşi izlenir: koşulları karşılayan bir POLE değişikliği öncelik alabilir; MMRd, eşlik eden bir p53 anormalliğine göre öncelik alabilir. Eksik yapılmış test, tam bir moleküler sınıflandırma olarak sunulmamalıdır.

Cerrahi genellikle rahmi, fallop tüplerini ve yumurtalıkları çıkarır; buna riske uyarlanmış lenf bezi değerlendirmesi eşlik eder. Sentinel lenf bezi haritalaması, uygun hastalarda gereksiz lenf bezi çıkarılmasını sınırlarken evreleme bilgisi sağlayabilir. Ameliyata uygunluk ve yayılım olasılığı planı şekillendirir; seçilmiş genç hastalarda yumurtalıkların korunması ayrı bir görüşme gerektirir.

Bazı düşük riskli hastalarda ameliyat sonrasında yalnızca izlem yeterlidir. Vajinal brakiterapi tedaviyi vajinal kafta odaklar; dış ışın radyoterapisi daha geniş bir alanı kapsar; kemoterapi sistemik nüks riskini hedefler. Moleküler sınıflandırma, LVSI ve evre bu seçenekler arasında karar vermeye yardımcı olur. Tek başına kötü prognoz belirteci, herkes için geçerli tek bir rejim belirlemez.

Ameliyat olamayan hastalar için brakiterapi dahil kesin amaçlı radyasyon temelli bir seçenek yine de bulunabilir. Değerlendirme, ameliyatı tolere edememeyi küratif amaçla tedavi edilemeyen bir kanserden ayırmalıdır.

Doğurganlığın korunduğu tedavi, esas olarak endometriyuma sınırlı, miyometriyal invazyonu veya başka kaygı verici özelliği olmayan, dikkatle seçilmiş derece 1 endometrioid karsinom için düşünülür. Uzman patoloji incelemesi ve görüntüleme şarttır. Daha yüksek dereceli, endometrioid dışı veya kalıtsal risk taşıyan olgular aynı yolu doğrudan izleyemez.

Tedavide oral progestinler ve/veya levonorgestrel salgılayan rahim içi araç eşliğinde histeroskopik rezeksiyon kullanılabilir. Yanıtı doğrulamak için tekrarlanan endometriyum biyopsileri gerekir; normal bir görüntüleme veya kanamanın azalması yeterli değildir. Yanıt alınmaması, ilerleme veya nüks durumunda ne yapılacağı önceden kararlaştırılmalı; çocuk sahibi olduktan sonra kesin cerrahi de görüşülmelidir.

MMR durumu, beklenen yararın ve mevcut rejimlerin yorumlanmasına yardımcı olur; ancak her pMMR kanserin immünoterapi için uygun olmadığı yönünde bir kural yoktur. Primer ileri evre veya nüks endometriyum kanseri olan erişkinler için güncel ABD seçenekleri arasında, carboplatin/paclitaxel ile birlikte pembrolizumab veya dostarlimab ve ardından ilgili immün ilacın tek başına sürdürülmesi yer alır; bu kombinasyon endikasyonlarında yalnızca dMMR koşulu yoktur.

ABD'de carboplatin/paclitaxel ile durvalumab kombinasyonu ve ardından durvalumab, dMMR hastalıkla sınırlıdır. Bu ilaçlar kendi rejimleri içinde alternatiflerdir; birbirleriyle kombine edilecek tedaviler değildir. Kanıtlar, önceki tedavi, otoimmün hastalık ve nakil öyküsü incelenmelidir.

İzole bir vajinal veya pelvik nüks, önceki radyasyona ve hastalığın yaygınlığına bağlı olarak bazen cerrahi veya radyasyonla tedavi edilebilir. Yeni bir biyopsi nüksü doğrulayabilir ve testler için materyal sağlayabilir. Yaygın nüks genellikle sistemik tedavi gerektirir; gerektiğinde semptomlara yönelik yerel bakım eklenir.

Önceki sistemik tedavi sonrasında ilerlemiş, küratif cerrahi veya radyasyona uygun olmayan ileri evre MSI-H/dMMR endometriyum kanseri olan erişkinler için ABD ürün bilgisinde tek başına pembrolizumab yer alır. Tek başına dostarlimab, platin içeren bir rejim sırasında veya sonrasında ilerleyen nüks veya ileri evre dMMR hastalık için endikasyona sahiptir; küratif cerrahi veya radyasyonun uygun olmadığı durumlar da buna dahildir.

Önceki sistemik tedavi sonrasında ilerlemiş ve küratif cerrahi veya radyasyona uygun olmayan pMMR/MSI-H olmayan ileri evre hastalıkta, ABD'de onaylı lenvatinib ile pembrolizumab kombinasyonu bir seçenektir. Daha önce immün ilaç içeren bir kombinasyon sonrasında ilerleme olduğunda immünoterapinin yeniden kullanımı özel bir gerekçe gerektirir; eski çalışmalar bu sıralamayı otomatik olarak çözmez.

Endokrin tedavi, seçilmiş hormon reseptörü pozitif, daha düşük dereceli ve yavaş büyüyen ileri evre kanserlerde uygun olabilir. Reseptör durumu, semptomlar ve hastalığın hızı önemlidir; bu yaklaşım, hızla ilerleyen ve organı tehdit eden hastalığın acil tedavisinden farklıdır.

Randomize bir faz II çalışma, HER2 pozitif ileri evre veya nüks uterus seröz karsinomunda carboplatin/paclitaxel tedavisine trastuzumab eklenmesini destekler. Bu, tanımlanmış bir histolojik grup için kanıttır; her endometriyum kanseri için değildir. Ayrı olarak, trastuzumab deruxtecanın ABD'deki hızlandırılmış tümör tipinden bağımsız onayı, önceki sistemik tedavi sonrasında tatmin edici bir alternatifi olmayan, rezeke edilemeyen veya metastatik HER2 IHC 3+ solid tümörü olan erişkinleri kapsar. Bunlar, uygunluk kuralları farklı olan farklı tedavilerdir.

Fudan University Shanghai Cancer Center · Şanghay, Çin

Jinekolojik onkoloji birimi cerrahiyi, radyasyonu ve ilaç tedavilerini multidisipliner bir bakım çerçevesinde bir araya getirir. Yapılacak inceleme, ameliyat sonrası tedaviyi ve seçilmiş doğurganlığın korunması ihtiyaçlarını ele alabilir.

MD Anderson Cancer Center · Houston, ABD

Jinekolojik onkoloji ve onkofertilite hizmetleri sunar. Ekip, kanser tedavisini üreme öncelikleri ve klinik araştırma seçenekleriyle birlikte değerlendirebilir.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · New York, ABD

İkinci görüş için patoloji ve görüntülemeleri inceler ve riske uyarlanmış cerrahi bakım sunar. Lenf bezi değerlendirmesi, cerrahi yaklaşım ve ek tedavi gerekip gerekmediği yararlı sorulardır.

Endometrioid karsinom en sık görülen histolojik tiptir. Seröz, berrak hücreli, andiferansiye/dediferansiye tümörler ve karsinosarkom ayrı patolojik yorum gerektirir. Uterus karsinosarkomu yüksek riskli endometriyum karsinomu yolları içinde yönetilir; uterusun düz kas sarkomuyla karıştırılmamalıdır.

Raporunuzda hangi FIGO sürümünün yer aldığını sorun. FIGO 2023, anatominin yanı sıra tümör biyolojisini de dikkate alır. Miyometriyal invazyon, serviks tutulumu, lenfovasküler alan invazyonu (LVSI), lenf bezleri, yayılım bölgeleri ve moleküler bulgular risk değerlendirmesini etkileyebilir. Sistemler arasında evre etiketinin değişmesi, kanserin ilerlediği anlamına gelmek zorunda değildir.

Menopoz sonrası kanama, adetler arası kanama veya değişen kanama düzeni değerlendirilmelidir. Bu belirtilerin iyi huylu nedenleri olabilir, ancak tek başına ultrason doku tanısını koymaz. Bazen histeroskopi eşliğinde yapılan endometriyum örneklemesi, patoloğun kanseri araştırmasını sağlar.

Pap testi serviksi inceler ve endometriyum kanseri için güvenilir bir tarama testi değildir. Obezite, yeterli progesteron karşıtlığı olmadan uzun süreli östrojen maruziyeti ve Lynch sendromu riski artırabilir. Hastalığın gelişmesi için bu risk faktörlerinin bulunması gerekmez.

MMRd otomatik olarak Lynch sendromu anlamına gelmez. Protein kaybı paterni, uygun olduğunda MLH1 metilasyonu, kişisel ve aile öyküsü ile germ hücresi (germline) testleri, edinilmiş değişiklikleri kalıtsal riskten ayırmaya yardımcı olur. Doğrulanmış kalıtsal bir sonuç, hasta ve yakınları için kolorektal ve diğer kanser izlemlerini etkileyebilir.

Takip, yeni kanama, pelvik ağrı, geçmeyen öksürük veya açıklanamayan kilo değişiminin yanı sıra menopoz semptomlarını, cinsel sağlığı ve lenf bezi tedavisi sonrası bacak şişmesini ele almalıdır. Yeni bir konsültasyona tam cerrahi patolojiyi, moleküler raporları, radyasyon planını ve ilaç öyküsünü getirin. Mevcut tüm testleri istemek yerine, hangi bulguların tedaviyi şimdi değiştireceğini sorun.

Lenvatinib kan basıncının, böbrek işlevinin ve diğer toksisitelerin izlenmesini gerektirir. İmmün tedavi birden fazla organda iltihabi sorunlara yol açabilir ve trastuzumab deruxtecan akciğer iltihabına neden olabilir. Yeni başlayan nefes darlığı, şiddetli ishal veya belirgin halsizlik, planlanan sonraki görüntülemeyi beklemek yerine hemen bildirilmelidir.