Osteosarkom

Belirli bir noktaya yerleşen, geçmeyen kemik ağrısı, şişlik veya açıklanamayan bir kırık değerlendirme gerektirir. Osteosarkom bir primer kemik kanseridir; meme, prostat veya başka bir kanserin kemiğe yayılmasından farklıdır. Tanı, ağrıya ya da tek başına bir röntgen görüntüsüne dayanan bir varsayım değil, görüntüleme ve doku incelemesi gerektirir.

Kesin sonuca yön veren ortopedik onkoloji ekibi, biyopsi yolunun tümörle birlikte çıkarılabilecek ve tutulmamış kompartmanları kirletmeyecek biçimde planlanmasına yardımcı olmalıdır. Genellikle önce yerel tümörün görüntülemesi tamamlanır. Şüpheli bir kırığın plansız eksizyonu veya fiksasyonu sonraki cerrahiyi zorlaştırabilir.

Yük taşıyan bir kemik zayıflamışsa ekibe korumalı yük verme ve destek konusunu sorun. Bir kırık otomatik olarak ampütasyon gerektirmez, ancak değerlendirmeyi değiştirir ve sıradan bir spor yaralanması gibi yönetilmemelidir.

Patoloji, kötü huylu hücrelerin osteoid üretip üretmediğini belirler ve dereceyi ve alt türü tanımlar. Konvansiyonel yüksek dereceli, telenjiektatik, küçük hücreli ve yüksek dereceli yüzey osteosarkomu, düşük dereceli parosteal veya düşük dereceli santral hastalıkla eşdeğer değildir. Görüntüleme ile patoloji uyuşmadığında uzman incelemesi değerlidir.

Düşük dereceli parosteal ve santral tümörler yalnızca tam cerrahiyle yönetilebilir. Farklılaşmış yüksek dereceli bir bileşen bu tartışmayı değiştirir. Periosteal osteosarkom ayrı, genellikle orta dereceli bir yüzey tümörüdür; kemoterapinin yararı daha az kanıtlanmıştır ve ayrıntılı patolojiye bağlıdır.

Yerel MR, tümörün eklemler, damarlar ve sinirlerle ilişkisini tanımlar ve aynı kemikteki ayrı lezyonları araştırır. Toraks BT, sık görülen bir metastaz bölgesi olan akciğerleri değerlendirir. Diğer iskelet görüntülemeleri ekibe göre seçilir. Küçük bir akciğer nodülü belirsiz olabilir ve otomatik olarak metastaz diye etiketlenmek yerine bağlamı içinde yorumlanmalıdır.

Pratikteki temel ayrım, lokalize hastalık ile metastatik hastalık arasındaki fark ve bilinen tüm odakların çıkarılıp çıkarılamayacağı ya da kontrol altına alınıp alınamayacağıdır. Kemoterapiden önce kalp fonksiyonu, işitme, böbrek fonksiyonu, kan sayımları ve beslenme durumu değerlendirilmelidir. Uygulanabilir olduğunda tedaviden önce doğurganlığın korunması konusunu görüşün.

Yüksek dereceli osteosarkomda, görüntülemeler temiz görünse bile kemiğin ötesinde mikroskobik hastalık bulunabilir. Bu nedenle tedavi genellikle cerrahi öncesi kemoterapiyi, tümörün tamamen çıkarılmasını ve sonrasında ek kemoterapiyi birleştirir. MAP—metotreksat, doksorubisin ve sisplatin—çocuklar ve genç erişkinler için yaygın bir temel rejimdir; yaş, organ fonksiyonu ve protokol rejimi etkiler.

Yüksek doz metotreksat özel sıvı desteği, ilaç düzeyi izlemi ve kurtarma tedavisi gerektirir. İleri yaştaki erişkinler veya organ kısıtlaması olan hastalar farklı bir yaklaşıma ihtiyaç duyabilir; bir protokolün kullandığı yaş eşiği evrensel bir kural olarak kabul edilmemelidir. Amaç, güvenli biçimde ve zamanında verilebilen etkili tedavidir.

Avrupa'da mifamurtid, tamamen çıkarılmış, metastatik olmayan yüksek dereceli hastalığı olan genç hastalarda ameliyat sonrası kemoterapiyle birlikte, ruhsatının kapsadığı ölçüde belirli bir role sahiptir. Kanıtların yorumu farklı olduğu için kullanım sağlık sistemleri ve ekipler arasında değişir. Her yaş için veya metastatik nüks için evrensel bir tedavi olarak sunulmamalıdır.

Cerrahi, tümörün tamamının yeterli bir cerrahi sınırla çıkarılmasını amaçlar. Uzuv koruyucu cerrahide endoprotez, kemik rekonstrüksiyonu veya başka teknikler kullanılabilir. Seçim; tümörün yayılımına, tutulan yapılara, enfeksiyon riskine, büyüme potansiyeline ve iyileşme sonrasında beklenen işleve bağlıdır.

Ampütasyon veya rotasyonplasti bazen ödün verilmiş bir rekonstrüksiyondan daha güvenli ya da daha işlevsel bir sonuç sağlayabilir. İkinci görüş, yalnızca yazılı bir tanıya bakarak uzuv koruma vaadi vermek yerine gerçek MR görüntülerini ve biyopsi yolunu incelemelidir. Rehabilitasyon ve ileride revizyon cerrahisi olasılığı başlangıçtaki görüşmenin parçası olmalıdır.

Osteosarkom, bazı diğer tümörlere kıyasla konvansiyonel ışın tedavisine görece dirençlidir; ancak ışın tedavisi işe yaramaz değildir. Tam cerrahi olanaksız olduğunda, seçilmiş rezidüel veya metastatik odaklarda ya da ağrı için yardımcı olabilir. Proton veya karbon iyonu yaklaşımları bölgeye özgü uzman değerlendirmesi gerektirir ve varsayılan olarak uygulanabilir tam cerrahinin yerini almaz.

Ameliyat öncesi kemoterapinin ardından çıkarılan rezeksiyon materyali, ne kadar canlı tümör kaldığı açısından incelenir. Yüksek nekroz oranı olumlu bir prognostik göstergedir, ancak iyileşmenin güvencesi değildir. Görüntülemedeki boyut değişiklikleri bu patolojik değerlendirmeyi tam olarak yansıtmaz.

EURAMOS-1 çalışmasında, kötü yanıt veren hastalarda ameliyat sonrası MAP rejimine ifosfamid ve etoposid eklenmesi olaysız sağkalımı iyileştirmedi ve toksisiteyi artırdı. İyi yanıt veren hastalarda idame interferon eklenmesi de net bir yarar ortaya koymadı. Hayal kırıklığı yaratan bir patoloji sonucu, daha fazla ilacın mutlaka daha iyi olacağı varsayımı yerine dikkatli bir yeniden değerlendirmeyi ve çalışma seçeneklerinin tartışılmasını başlatmalıdır.

Metastatik hastalık tek tip bir durum değildir. Tamamı çıkarılabilen sınırlı sayıda akciğer lezyonu, birkaç organı tutan yaygın hastalıktan farklıdır. Seçilmiş hastalarda primer tümörün ve tüm metastatik odakların sistemik tedaviyle birlikte tamamen çıkarılması, uzun süreli hastalık kontrolü veya kür amacıyla hâlâ sürdürülebilir.

Nüks durumunda, başlangıç tedavisinden bu yana geçen süre, lezyonların sayısı ve dağılımı, önceki kemoterapi ve tam rezeksiyonun uygulanabilirliği plana yön verir. Yalnızca akciğerde nüks olduğunda göğüs cerrahisi değerlendirmesi özellikle önemlidir. Seçilmiş hastalarda tekrarlanan metastaz odaklı tedavi düşünülebilir; bu, her nüks lezyonunun güvenle ameliyat edilebilir olduğu anlamına gelmez.

Her hasta için tek bir en iyi kurtarma rejimi yoktur. Seçenekler, önceki maruziyete ve organ fonksiyonuna bağlı olarak ifosfamid temelli tedaviyi, diğer sitotoksik kombinasyonları, kinaz inhibitörlerini veya klinik çalışmaları içerebilir. Regorafenib, randomize bir faz 2 çalışmada plaseboya kıyasla progresyonsuz sağkalımı iyileştirdi; bu, kanıtlanmış bir kür değil, hastalık kontrolü yararına işaret eder.

Kabozantinib, tek kollu CABONE çalışmasında etkinlik gösterdi. Osteosarkomdaki kullanımı bir klinik çalışmayı, uzmanın endikasyon dışı kullanım yolunu veya ülkeye özgü bir erişim kararını izleyebilir; böbrek kanseri için verilmiş bir onay, kendi başına osteosarkom onayı değildir. Kan basıncı, yara iyileşmesi, kanama ve diğer toksisiteler, özellikle cerrahi çevresinde değerlendirilmelidir.

Kombinasyon çalışmaları tek tek okunmalıdır. OLIE, ifosfamid–etoposid rejimine lenvatinib eklenmesi için önceden belirlenmiş istatistiksel eşiği karşılamadı. Apatinibin aynı kemoterapiyle kombinasyonuna ilişkin daha yeni, randomize bir Çin faz 2 çalışması progresyonsuz sağkalım sinyali gösterdi, ancak daha fazla doğrulama gerektiriyor. Bu bulgular, hedefe yönelik ilaç ile kemoterapi kombinasyonlarının tümünü birbirinin yerine geçebilir hâle getirmez.

Çalışmalar, kabozantinib gibi ilaçların başlangıç kemoterapisini iyileştirip iyileştirmediğini ve immün ya da hücre temelli yaklaşımların dirençli hastalığa yardımcı olup olmadığını test ediyor. HER2'ye yönelik CAR-T araştırmaları erken faz sarkom çalışmalarını içeriyor. HER2 boyanmasının pozitif olması, onaylı bir meme kanseri rejiminin veya bir CAR-T ürününün osteosarkomda mutlaka işe yarayacağı anlamına gelmez.

OST-HER2, nüks akciğer metastazlarının rezeksiyonu sonrasındaki belirli bir durum için geliştirilen, farklı ve araştırma aşamasındaki bakteri temelli bir immünoterapidir. Sponsorun düzenleyici görüşmelere veya planlanan başvurulara ilişkin güncellemeleri pazarlama onayı değildir. Kullanım alanı, çıkarılamamış yaygın hastalığı olan hastalara genellenmemelidir.

Çalışmanın tam adını, hasta alan merkezi, yaş ve önceki tedavi ölçütlerini, gereken dokuyu, varsa üretim süresini ve toksisite için gereken bakımı sorun. Moleküler profilleme, seçilmiş hastaların nadir bir eyleme geçirilebilir değişiklik veya çalışma bulmasına yardımcı olabilir; ancak uzun bir mutasyon listesi kendi başına bir tedavi planı değildir.

İyileşme; hareket eğitimini, protez veya rekonstrüksiyon bakımını, ağrı yönetimini, beslenmeyi ve okul, iş ve beden imajına yönelik desteği içerir. Çocuklarda uzuv uzunluğu farklılıkları ve büyüme açısından izlem gerekebilir; bugün iyi çalışan bir rekonstrüksiyon ileride revizyon gerektirebilir.

Takip, başlangıçtaki bölgeyi ve akciğerleri kontrol eder ve tedaviyle ilişkili etkileri izler. Doksorubisin maruziyeti kalbi etkileyebilir; sisplatin işitmeyi ve böbrekleri etkileyebilir; diğer tedaviler doğurganlığı veya kemik sağlığını etkileyebilir. Uzun vadeli bakımın kişiye göre düzenlenebilmesi için kümülatif maruziyetleri içeren bir tedavi özeti tutun.

Uzman değerlendirmesi için tüm görüntülemeleri, patoloji materyallerini, biyopsi ve ameliyat notlarını, kemoterapi kayıtlarını, nekroz yüzdesini, cerrahi sınır sonuçlarını ve önceki toksisiteleri getirin. Yeni başlayan ve sürekli bir ağrı, şişlik, öksürük veya uzuv işlevinde değişiklik, bir sonraki görüntülemeyi beklemek yerine ekiple iletişime geçmeyi gerektirir.