Melanom

Melanom, pigment üreten hücrelerin kanseridir. Olguların çoğu ciltte başlar; ancak akral melanom avuç içinde, ayak tabanında veya tırnak bölgesinde, mukozal melanom iç organların döşeme dokularında, üveal melanom ise gözde ortaya çıkabilir. Pembe veya pigmentsiz bir lezyon da melanom olabilir. Şüpheli değişiklikler yalnızca fotoğrafla tanı konulmasını değil, klinik değerlendirmeyi gerektirir.

Deri melanomundan şüphelenildiğinde, ilk biyopsi invazyonun ve derinliğin güvenilir biçimde değerlendirilmesine olanak vermelidir; koşullar elverdiğinde tüm kalınlığı içeren eksizyon tercih edilir. Büyük lezyonlarda veya zor bölgelerde planlı bir kısmi biyopsi gerekebilir. Üveal melanom farklıdır: uzman göz muayenesi ve görüntüleme genellikle tanıyı koyar; doku örneklemesi ise belirsizlik veya prognostik test gerektiğinde seçici olarak kullanılır.

Kutanöz melanomda patolojinin temel ayrıntıları Breslow kalınlığı, ülserasyon, cerrahi sınırlar ve satelit odakların bulunup bulunmadığıdır. Evreleme ayrıca bölgesel lenf nodlarını ve uzak yayılımı dikkate alır. Yalnızca ilk cilt biyopsisine dayanan evre, sentinel nod değerlendirmesinden veya diğer incelemelerden sonra değişebilir.

Görüntüleme her erken lezyon için aynı şekilde istenmez; risk ve semptomlara göre seçilir. Daha yüksek riskli veya ileri evre hastalıkta tüm vücut görüntülemesi ve beyin MR tedavi planlamasını etkileyebilir. Hedefe yönelik tedavi gerçekçi bir seçenek olduğunda BRAF V600 testi önem kazanır; yalnızca V600E'ye bakan negatif bir test daha kapsamlı testleri gerektirebilir. Diğer testler alt türe ve klinik soruya göre seçilir.

Geniş lokal eksizyon, biyopsi alanını ve etrafındaki uygun cerrahi sınırı çıkarır. Sınır, tümörün özelliklerine ve anatomiye bağlıdır. Sentinel lenf nodu biyopsisi, klinik olarak normal görünen nodlarda mikroskobik yayılımı araştırır; bu bir evreleme işlemidir ve tüm bölgesel nodların çıkarılmasıyla aynı ameliyat değildir.

ESMO, 0,8–1,0 mm tümörlerde veya daha ince ülsere tümörlerde sentinel nod biyopsisinin görüşülmesini önerir ve nodlar klinik olarak negatif olduğunda genellikle 1,0 mm'nin üzerinde önerir. Bireysel risk ve yerel kılavuzlar önemlidir. Pozitif bir sentinel nod otomatik olarak tamamlayıcı diseksiyon gerektirmez: güvenilir takip mümkün olduğunda ultrason takibi çoğu zaman uygundur.

Evre IIB–IIC veya seçili evre III melanomda tam cerrahi sonrasında adjuvan anti-PD-1 tedavisi nüks riskini azaltabilir. Görüşme; başlangıç riskini, beklenen yararı ve ciddi veya kalıcı bağışıklık etkileri olasılığını içermelidir. Evre IIB–IIC'de nükssüz yarar, yerleşik ve olgun genel sağkalım yararı olarak sunulmamalıdır.

Klinik olarak belirgin nod tutulumu olan ve rezeke edilebilir hastalıkta neoadjuvan immünoterapi tedavi sürecini iyileştirebilir. NADINA, ameliyat öncesi ipilimumab artı nivolumab ve yanıta göre uyarlanmış ameliyat sonrası tedavinin, cerrahi ve ardından nivolumab uygulamasına göre daha iyi olaysız sağkalım sağladığını gösterdi. S1801, uygun popülasyonunda perioperatif pembrolizumab stratejisini desteklemektedir. Bu bulgular, her küçük primer melanomda ameliyat öncesi ilaç verilmesi için bir neden değildir.

Cerrahi ve medikal ekipler, patolojik yanıtın sonraki tedaviyi nasıl etkileyeceği de dahil olmak üzere sıralamayı tedavi başlamadan önce kararlaştırmalıdır. Kılavuz desteği, ilaç etiket bilgisi ve geri ödeme ayrı sorulardır. BRAF mutasyonlu hastalıkta adjuvan BRAF–MEK kombinasyonu da görüşülebilir; burada her BRAF değişikliğini eşdeğer saymak yerine tam varyanta dikkat edilir.

Sistemik seçenekler arasında anti-PD-1 tedavisi, nivolumab ile ipilimumab ve uygun ve erişilebilir olduğunda nivolumab ile relatlimab yer alır. Kombinasyon tedavisi seçili durumlarda hastalık kontrolünü iyileştirebilir, ancak kendine özgü toksisite ödünleşimleri vardır. Seçim; ilerleme hızını, hastalık yükünü, önceki tedaviyi, otoimmün hastalıkları ve hastanın önceliklerini dikkate alır.

BRAF V600 değişikliği, kombine BRAF–MEK inhibisyonunu bir seçenek haline getirebilir. DREAMseq çalışmasında, çalışılan ve genel durumu uygun, daha önce tedavi almamış popülasyonda nivolumab–ipilimumab ile başlamak, dabrafenib–trametinib ile başlamaya göre daha iyi sağkalım sağladı. Hızla tehdit eden hastalık, kontrendikasyonlar ve bireysel koşullar yine de önemlidir; tek başına bir mutasyon, hedefe yönelik tedavinin mutlaka önce gelmesi gerektiği anlamına gelmez.

Beyin metastazları, lokal ve sistemik kontrol için eşgüdümlü bir plan gerektirir. Boyut, semptomlar, kanama riski, steroid ihtiyacı ve beyin dışındaki hastalık; cerrahi, stereotaktik radyasyon ve ilaç kullanımını etkiler. Yeni ortaya çıkan nöbetler, güçsüzlük veya ciddi nörolojik semptomlar hızlı tıbbi değerlendirme gerektirir.

Nivolumab–ipilimumab, tedavi edilmemiş ve asemptomatik beyin metastazı olan seçili hastalarda intrakraniyal etkinlik göstermiştir. Bu kanıtın, yüksek doz steroid veya acil dekompresyon gereken bir hastada aynı sonucu öngördüğü varsayılmamalıdır. Geri kalan bölgeler kontrollü kalırken yalnızca bir veya birkaç bölge ilerlerse, ekip etkili sistemik seçeneklerin tümünden otomatik olarak vazgeçmek yerine lokal tedaviyi değerlendirebilir.

ABD'de lifileucel (Amtagvi), daha önce anti-PD-1 ile, BRAF V600 pozitif hastalıkta ise bir BRAF inhibitörü (MEK inhibitörüyle birlikte veya tek başına) ile tedavi edilmiş, rezeke edilemeyen veya metastatik melanomu olan yetişkinler için hızlandırılmış onaya sahiptir. Tedavi, çıkarılan tümör dokusundan çoğaltılan hastanın kendi tümör infiltre eden lenfositlerini (TIL) kullanır. Bu bir CAR-T tedavisi değildir ve basitçe rutin bir kan toplama ve infüzyon işlemi de değildir.

Tedavi süreci tümör dokusunun alınmasını, üretimi, lenfosit azaltıcı tedaviyi ve ardından IL-2 desteğini içerir. Ciddi kan sayımı baskılanması, enfeksiyon, organ hasarı ve tedaviye bağlı ölüm görülebileceği için deneyimli bir yatan hasta merkezi gerekir. Üretim süresi boyunca hastalığın hızı ve hastanın genel durumu uygunluğun bir parçasıdır.

Tudriqev (vusolimogene oderparepvec-wtpg) ayrı bir onikolitik viral tedavidir ve ABD'de, PD-1 temelli bir tedavi sonrası ilerleyen, rezeke edilemeyen ileri evre kutanöz melanomu olan yetişkinlerde nivolumab ile kombinasyon halinde onaylanmıştır. Damar içine değil, uygun tümörlerin içine enjekte edilir. Hızlandırılmış onayı yanıt ve yanıt süresine dayanmaktadır; doğrulayıcı yarar kanıtı hâlâ gereklidir.

Viral tedavi, enjekte edilebilir lezyonların değerlendirilmesini ve herpes enfeksiyonuna, enjeksiyon komplikasyonlarına ve yakın temaslıların maruziyetine yönelik önlemleri gerektirir. İki seçenekten hiçbiri herkese uygun bir kurtarma tedavisi olarak tanımlanmamalıdır ve ABD'deki onay her ülkede onay veya erişilebilirlik anlamına gelmez.

Akral melanom avuç içini, ayak tabanını veya tırnak bölgesini tutar; mukozal melanom baş ve boyun, anorektal veya genital bölgede ortaya çıkabilir. Biyolojileri ve mutasyon örüntüleri, güneşe bağlı yaygın deri melanomundan farklıdır. Uzman patoloji incelemesi ve bölgeye özgü cerrahi planlama önemlidir; özellikle çıkarmanın yürümeyi, kontinansı veya başka bir işlevi etkileyebileceği durumlarda.

İmmünoterapi yine de kullanılabilir, ancak yanıt beklentileri ilgili alt türden gelmelidir. Moleküler testler BRAF veya seçili, hedeflenebilir KIT değişikliklerini belirleyebilir; tek başına KIT protein boyanması veya amplifikasyonu, aktive edici duyarlı bir mutasyonla eşdeğer değildir. Pek çok seyrek alt türde kombinasyon kanıtı sınırlı kaldığından, uygun bir klinik çalışma anlamlı bir seçenek haline gelir.

Lokalize üveal melanom; boyut, yerleşim ve görme potansiyeline göre plak brakiterapisi, proton radyoterapisi veya cerrahi ile yönetilebilir. Moleküler biyolojisi deri melanomundan farklıdır ve takip sıklıkla özellikle karaciğere odaklanır. Moleküler prognostik sonuç riski tahmin eder; tek başına etkili bir adjuvan ilacın varlığını ortaya koymaz.

Rezeke edilemeyen veya metastatik hastalıkta tebentafusp, uygun HLA-A*02:01 pozitif yetişkinler için önemli bir seçenektir. Bu, yalnızca genel bir tümör paneli değil, HLA testi gerektirir; tedavi sitokin salınım sendromu ve diğer reaksiyonlar açısından izlemeyi içerir. Deri melanomu immünoterapi sonuçlarının üveal hastalığa değişmeden uygulanacağı varsayılmamalıdır.

Seçili, karaciğer baskın olgular karaciğere yönelik tedavi açısından da değerlendirilebilir. ABD'deki Hepzato Kit endikasyonunun belirli sınırları vardır: karaciğerin yarısından azını tutan rezeke edilemeyen karaciğer metastazları ve karaciğer dışı hastalığın bulunmaması ya da yalnızca tanımlanmış, tedavi edilebilir karaciğer dışı bölgelerin olması. Bu, sıradan bir damar içi kemoterapi alternatifi değil; kanama, karaciğer hasarı ve ciddi kemik iliği baskılanması riskleri olan uzman bir işlem gerektirir.

Bağışıklık tedavisi bağırsakta, akciğerlerde, karaciğerde, endokrin bezlerde veya diğer organlarda, tedavi sona erdikten sonra bile iltihaba yol açabilir. İnatçı ishal, nefes darlığı, belirgin güçsüzlük, şiddetli baş ağrısı veya diğer yeni semptomlar geciktirilmeden bildirilmelidir. Bazı hormon sorunları uzun süreli replasman gerektirir. Başka bir hekime başvurduğunuzda tedavi kaydınızı yanınızda bulundurun.

Takip; evreye, nüks riskine ve alınan tedaviye göre uyarlanır. Cilt ve ilgili lenf nodlarının muayenesini, gerektiğinde görüntülemeyi içerir. Tırnaklar ve ayak tabanları dahil yeni veya değişen lezyonları kontrol edin ve güneşten korunun. Takip ayrıca ameliyat sonrası iyileşmeyi, şişliği, kaygıyı ve tekrarlanan tedavinin pratik etkilerini destekler.

Orijinal patoloji raporunu ve preparatlarını, birincil bölge ayrıntılarını, sentinel nod veya lenf nodu cerrahisi sonuçlarını, BRAF ve diğer moleküler sonuçları, güncel vücut ve beyin görüntülemelerini ve en iyi yanıtı ve her tedavinin neden sonlandırıldığını gösteren bir tedavi zaman çizelgesini getirin. Otoimmün hastalık, organ nakli, steroid kullanımı ve daha önceki ciddi bağışıklık toksisitesini de ekleyin.

Yakın hedefin tam iyileşme (kür), nüksü önleme, hızlı semptom rahatlaması veya daha uzun kontrol olup olmadığını; tedavinin cerrahiden önce gelip gelmemesi gerektiğini ve bu seçenek başarısız olursa nelerin mümkün kaldığını sorun. Hücre veya viral tedavi için seyahat planı yapmadan önce tam uygunluk ölçütlerini, hazırlık süresini, merkez gerekliliklerini ve yerel erişilebilirliği netleştirin.