Medulloblastom

Bu, en sık çocukları etkileyen ancak yetişkinlerde de görülen habis bir embriyonel tümördür. Belirtiler arasında kötüleşen baş ağrısı, kusma, dengesizlik, çift görme veya hareketleri koordine etmede zorluk yer alabilir. Sıvı akışının tıkanması hidrosefaliye yol açabilir. Uyuklama, hızla kötüleşen baş ağrısı veya nörolojik değişiklikle birlikte tekrarlayan kusma acil değerlendirme gerektirir.

MRG yerleşimi ve yaygınlığı gösterir, ancak tanıyı doku incelemesi koyar. Uzman nöropatoloji incelemesi, medulloblastomun farklı tedavi gerektiren diğer embriyonel tümörlerden ayırt edilmesine yardımcı olur.

Bilinen dört grup WNT, SHH, grup 3 ve grup 4'tür. DSÖ bütünleşik sınıflamasında SHH tümörleri TP53 durumuna göre ayrıca ayrılır; grup 3 ve grup 4 ise WNT dışı/SHH dışı hastalık içinde yer alır. Sıklıkla DNA metilasyon sınıflamasını içeren moleküler profilleme, mikroskobik görünümü tamamlar.

WNT hastalığı uygun tedaviyle sıklıkla elverişli bir sonlanım gösterir. SHH tek tip elverişli değildir: TP53 değişikliği olan hastalık özel bir endişe taşır, bazı bebeklik çağı SHH tümörleri ise farklı davranır. Grup 3 ve grup 4 de kendine özgü risk alt kümeleri içerir; MYC amplifikasyonu, yayılım ve diğer moleküler bulgular önemlidir.

Son dönemdeki bütünleşik analizler bu risk gruplarını inceltir ve gelecekte tedavinin azaltılması veya yoğunlaştırılması için adayları belirler. Ancak yeni önerilen her alt grubu, daha az tedavi için doğrulanmış bir reçeteye dönüştürmezler.

Değerlendirme; kontrastlı beyin ve tüm omurilik MRG'sini, rezidüel tümörü ölçmek için erken ameliyat sonrası görüntülemeyi ve güvenli olduğunda beyin-omurilik sıvısı sitolojisini birleştirir. Lomber ponksiyon, görüntüleme ve ameliyattan toparlanmanın ardından zamanlanır; kafa içi basınç artışı işlemi güvensiz hale getirebilir ve çok erken örnekleme sonucu yanıltabilir.

Risk değerlendirmesi hastalığın yayılıp yayılmadığını, ameliyat sonrası ne kadar kaldığını ve yaş ile tümör biyolojisinin ne anlattığını sorgular. Daha eski ortalama risk/yüksek risk kategorileri tedavi protokolleri içinde yararlı olmayı sürdürür, ancak moleküler bulgularla birlikte yorumlanmalıdır. Bir MSS DSÖ derecesi, metastatik evre ile aynı şey değildir.

Amaç, tümörü güvenli olabildiğince fazla çıkarmak, basıncı azaltmak ve doku elde etmektir. Kritik yapılara yapışık küçük bir kalıntı, yeni ve kalıcı bir nörolojik kayıptan daha güvenli olabilir. İkinci bir ameliyatın anlamlı yarar sağlayıp sağlamayacağı, görüntülemelerin, risk grubunun ve cerrahi riskin gözden geçirilmesini gerektirir.

Bazı çocuklarda ameliyat sonrası belirgin konuşma azalması, yutma veya hareket güçlükleri ve duygusal değişikliklerle seyreden posterior fossa sendromu gelişebilir. Bu durum eşgüdümlü rehabilitasyon ve aile desteği gerektirir. Konuşma güçlüğü, anlamama ile karıştırılmamalıdır.

Erken çocukluk dönemini geçmiş birçok çocukta ameliyat sonrası tedavi; kraniyospinal ışınlamayı, tümör yatağına odaklı bir ek dozu ve çoklu ilaç kemoterapisini birleştirir. Kraniyospinal aksın tedavi edilmesi, yayılım görünür olmasa bile tümör hücrelerinin izleyebileceği yolu hedefler. Yoğunluk ve zamanlama protokol tarafından belirlenir.

Tedaviyi azaltmak kanıt gerektirir. ACNS0331 daha küçük bir ek doz hacmini destekledi, ancak daha küçük yaştaki ortalama riskli çocuklarda kraniyospinal dozun geniş ölçüde azaltılması daha kötü hastalık kontrolüyle sonuçlandı. WNT odaklı azaltma, dikkatle seçilmiş bir protokol sorusudur; moleküler sonuç elverişli göründüğü için radyasyonu atlama izni değildir.

Yüksek riskli ACNS0332 çalışmasında, radyoterapi sırasında karboplatin eklenmesi tüm kohortta net bir yarar yerine grup 3 alt grubunda yarar gösterdi. Bu, moleküler grubun seçilen protokolü nasıl etkilediğini sormayı destekler; her hastanın aynı yoğunlaştırmaya ihtiyacı olduğu anlamına gelmez.

Radyasyon gelişmekte olan beyinde daha büyük etkiler yaratabilir; bu nedenle çok küçük çocuklara kraniyospinal ışınlamayı geciktirmek veya önlemek üzere tasarlanmış, kemoterapi ağırlıklı tedavi uygulanabilir. Yaş sınırı protokole göre değişir. Bazı rejimler, yoğun tedavinin ardından kan hücresi üretimini yeniden sağlayan otolog kök hücre desteğiyle yüksek doz kemoterapi kullanır.

Desmoplastik/nodüler veya yaygın nodülarite histolojisi olan seçili bebeklik çağı SHH tümörleri, radyasyondan kaçınan yaklaşımlarla iyi sonuç verebilir. Bu deneyim, yayılmış hastalığa veya SHH dışı her tümöre olduğu gibi aktarılamaz. Planlama, tam alt grubu bilen bir pediatrik nöro-onkoloji ekibi gerektirir.

Yetişkinler de genellikle yerel ve sistemik tedavinin birleşimine ihtiyaç duyar. Pediatrik kanıtlar bakıma yön verir, ancak yetişkinlerde biyoloji farklı olabilir ve kemoterapi farklı biçimde tolere edilebilir. İşitme kaybı, sinir hasarı ve kemik iliği baskılanması, bir çocuğun rejimini mekanik olarak kopyalamak yerine değişiklikler gerektirebilir.

Mümkün olduğunda tedaviden önce doğurganlığın korunmasını, işe dönüş desteğini ve uzun vadeli takibi konuşun. Nüks geç dönemde ortaya çıkabilir; bu nedenle erken dönemde normal bir görüntüleme, izlemin sona erdiği anlamına gelmez.

Nüks sırasında başlangıçtaki moleküler tanıyı, mevcut beyin/omurilik hastalığını ve önceki radyasyon alanlarını gözden geçirin. Cerrahi veya ek radyoterapi seçili hastalara yardımcı olabilir. Kraniyospinal radyoterapi hiç almamış bir çocuk, yoğun çok modlu tedavi sonrası nüks eden bir hastadan farklı bir seçenekler dizisiyle karşı karşıyadır.

MEMMAT, daha önce ışınlanmış nüks hastalıkta çalışılmış, karmaşık ve metronomik bir anti-anjiyojenik kombinasyondur. 40 hastalı tek kollu bir faz 2 çalışma %45 yanıt bildirdi, ancak randomize bir karşılaştırma grubu yoktu. Yalnızca ağızdan ilaçtan fazlasını içerir ve uzman izlemi gerektirir; kanıtlanmış bir iyileşme oranı ya da evrensel bir kurtarma standardı değildir.

Tek başına SHH aktivasyonu, vismodegib gibi bir SMO inhibitörüne duyarlılığı ortaya koymaz. SMO'nun alt basamaklarındaki değişiklikler hedefi atlayabilir. Bu yaklaşımlar moleküler seçim ile klinik çalışma ya da endikasyon dışı kullanımın dikkatle değerlendirilmesini gerektirir; çocuklarda geri dönüşü olmayan büyüme plağı füzyonu bildirilmiştir.

Bir genetik danışman, moleküler sonuçları, yaşı ve aile öyküsünü kullanarak kalıtsal yatkınlığı değerlendirebilir. Örnekler arasında TP53, SUFU/PTCH1 ve APC ile ilişkili sendromlar yer alır. Tümör dokusunda bulunan bir varyant, tek başına bunun kalıtsal olduğunu kanıtlamaz; doğrulama hem izlemi hem de aile danışmanlığını etkileyebilir.

Takip; işitmeyi, tiroid ve diğer hormon işlevlerini, büyümeyi, ergenliği, doğurganlığı, böbrek sağlığını ve nörobilişsel gelişimi, tedaviye maruz kalma durumuna göre kapsamalıdır. Çocuklar fiziksel olarak iyi görünseler bile okulda uyarlamalara ihtiyaç duyabilir. Bir tedavi özeti, gelecekteki klinisyenlerin bu riskleri anlamasına yardımcı olur.

Somut hedefleri olan bir rehabilitasyon ve eğitim planı isteyin: güvenli yutma, denge, iletişim, dikkat ve okula ya da işe uygulanabilir bir dönüş. Kanser izlemi ile rehabilitasyon birlikte ilerlemelidir.

Yararlı bir inceleme, yalnızca “medulloblastom” etiketiyle değil, gerçek raporlar ve görüntülerle başlar. Şunları düzenleyin:

• Patoloji lamları veya blokları, bütünleşik tanı ve moleküler/metilasyon raporları.
• Ameliyat öncesi ve sonrası beyin MRG'si, omurilik MRG'si ve toplanma tarihleriyle birlikte beyin-omurilik sıvısı sonuçları.
• Ameliyat raporu, rezidüel tümör değerlendirmesi ve varsa şant bilgileri.
• Radyoterapi planı ve uygulanan dozlar, kemoterapi kaydı, işitme testleri ve mevcut işlevsel endişeler.

Hangi bulguların risk kategorisini belirlediğini, bu tedavi yoğunluğunun neden seçildiğini, uygun bir çalışmanın bulunup bulunmadığını ve işitme ile öğrenmenin nasıl korunacağını sorun. Çalışmaya uygunluk ve erişim, tedaviyi yürüten merkezle doğrulanmalıdır.