Gliom (glioblastom dahil)

Erişkin tipi diffüz gliomlar; IDH mutasyonlu astrositom, IDH mutasyonlu ve 1p/19q kodelesyonlu oligodendrogliom ile IDH yabanıl tip glioblastomdan oluşur. Güncel sınıflandırmada IDH mutasyonlu grade 4 astrositom glioblastom olarak adlandırılmaz. Pediatrik tip ve sınırlı gliomlar ayrı kategorilerdedir ve farklı tedavi gerektirebilir.

Grade, tümör tipi içindeki biyolojik davranışı tanımlar; vücuda yayılımı gösteren bir evre değildir. Yeni tanı kılavuzları, görünüşte düşük grade'li bir tümörün yalnızca TERT promotör mutasyonuna dayanılarak otomatik biçimde glioblastom sayılmaması konusunda da uyarır; yaş, doku, görüntüleme ve ek moleküler bulgular birlikte değerlendirilir.

Kontrastlı MR; tümörün yerini, kontrast tutmasını, ödemi ve kritik yapılara yakınlığını gösterir. Bütünleşik patoloji raporu için doku genellikle cerrahi veya biyopsi ile sağlanır. Görüntüleme, yaş ve patoloji birbiriyle uyuşmuyorsa, uzman nöropatoloji incelemesi ve bazen DNA metilasyon profillemesi tanıyı netleştirebilir.

IDH, tümörün kimliğini tanımlamaya yardımcı olur; oligodendrogliom için tüm kol boyu 1p/19q kodelesyonu gereklidir. MGMT promotör metilasyonu, glioblastomda alkilleyici kemoterapiden görülecek yararı tahmin etmeye yardımcı olur. H3 ve BRAF testleri tümör tipine ve yerine göre seçilir. Tümör dokusunda saptanan bir mutasyon otomatik olarak kalıtsal bir durum anlamına gelmez.

Amaç, güvenli olabildiğince geniş rezeksiyondur. Konuşma veya hareket yolları tümöre yakınsa haritalama, uyanık teknikler ya da ameliyat sırası görüntüleme yardımcı olabilir. Temel işlevi korumak için küçük bir bölümün bırakılması bilinçli bir karar olabilir; daha derin veya erişimi daha zor bir tümörde biyopsiyle örnekleme daha uygun olabilir.

Ameliyat sonrası MR bir başlangıç referansı sağlar. Görünür rezidü diffüz gliom saptanmayan bir görüntüleme, infiltre eden her hücrenin çıkarıldığını kanıtlamaz. Sonraki tedavi moleküler tanıya, grade'e, semptomlara ve iyileşmeye bağlıdır.

Ekip, radyoterapi ve kemoterapinin güvenle ertelenebileceğine karar verdiğinde seçilmiş grade 2 tümörler ameliyat sonrasında izlenebilir. Bu yaklaşım planlı MR ve semptom değerlendirmesi gerektirir. Büyüme, kalan hastalık yükü, nörolojik semptomlar ve bireysel risk daha erken tedaviyi destekleyebilir.

Tedavi gerektiğinde, radyoterapi ile birlikte PCV kemoterapisinin grade 2–3 oligodendrogliomda yerleşik bir yeri vardır; PCV toksisitesi endişe kaynağıysa temozolomid bir alternatif olabilir. Grade 3 IDH mutasyonlu astrositomda radyoterapi ardından adjuvan temozolomid standart bir yoldur. Grade 4 hastalık kendine özgü multidisipliner bir plan gerektirir.

Vorasidenib, duyarlı IDH1/2 mutasyonlarını hedef alır. ABD endikasyonu; biyopsi dahil ameliyat sonrasında grade 2 astrositom veya oligodendrogliomu olan 12 yaş ve üzeri hastaları kapsar. AB endikasyonu daha belirlidir: ağırlıklı olarak kontrast tutmayan tümörler, tanımlanmış IDH1/2 mutasyonları, en az 12 yaş ve en az 40 kg vücut ağırlığı, yalnızca cerrahi sonrası durum ve radyoterapi veya kemoterapiye acil gereksinim olmaması.

Randomize kanıtlar, seçilmiş bir ameliyat sonrası popülasyonda ilerlemeyi ve bir sonraki girişimi geciktirmeyi desteklemektedir. Bu kanıt, grade 3–4 hastalıkta gereken kemoradyoterapinin yerini aldığını ortaya koymaz ve daha önce radyoterapi/kemoterapi almış kişilerde aynı yararı kanıtlamaz. Karaciğer testleri, ilaç etkileşimleri ve doğurganlık planlaması dikkate alınmalıdır.

Uygun hastalarda tedavi genellikle güvenli cerrahiyi, temozolomid ile birlikte radyoterapiyi ve ardından adjuvan temozolomidi birleştirir. Hastanın kırılganlığı ve nörolojik işlevi, daha kısa bir radyoterapi kürünün mü yoksa daha az yoğun bir planın mı daha uygun olduğunu etkiler. MGMT durumu, özellikle yaşlı veya daha kırılgan hastalarda kemoterapi tartılırken yararlıdır; kullanılan test yöntemi ve klinik durumla birlikte yorumlanmalıdır.

Uygun, yeni tanı konmuş supratentoriyal glioblastomda tümör tedavi eden alanlar, idame temozolomid ile birlikte görüşülebilir. Bu yöntem giyilebilir saçlı deri düzenekleri ve sürekli kullanım gerektirir; cilt bakımı ve günlük yaşam üzerinde etkileri vardır. Temel tedavi planının yerini almayan ek bir seçenektir.

Önceki tedavi sonrasında ilerleyen H3 K27M mutasyonlu diffüz orta hat gliomda dordavipron, ABD'de bir yaşından itibaren hızlandırılmış onaya sahiptir. Daha geniş tanı terimi olan H3 K27 değişikliği, mutasyona özgü ilaç endikasyonuyla aynı değildir. Dayanak oluşturan yanıt analizi küçüktü ve DIPG ile primer spinal tümörleri kapsamıyordu; bu sınırlamalar etiketi değiştirmez, ancak beklenen yarar konuşulurken önemlidir. EKG/elektrolit izlemi ve ilaç etkileşimlerinin gözden geçirilmesi gerekir.

BRAF V600E mutasyonu ile BRAF füzyonu farklı bulgulardır. ABD'deki pediatrik düşük grade seçenekler arasında, sistemik tedavi gerektiren BRAF V600E tümörlerde bir yaşından itibaren dabrafenib/trametinib ve uygun BRAF füzyonu, yeniden düzenlenmesi veya V600 mutasyonu olan nüks/refrakter tümörlerde altı aydan itibaren hızlandırılmış onaylı tovorafenib yer alır. Bu onaylar her erişkin glioma genelleştirilmemelidir.

Radyoterapi sonrası kontrast tutulumu, aktif tümörden çok tedavinin etkilerini yansıtabilir. Ekip zaman içindeki görüntüleri, semptomları ve steroid kullanımını karşılaştırır; ileri görüntüleme veya seçilmiş durumlarda yinelenen doku örneklemesi yardımcı olabilir. Yeni ortaya çıkan güçsüzlük, konfüzyon veya nöbetler, psödoprogresyon varsayımına güvenmek yerine hızlı değerlendirme gerektirir.

Doğrulanmış nüksde seçenekler arasında bir klinik çalışma, seçilmiş durumlarda yineleme cerrahisi veya yeniden ışınlama, kemoterapi ve semptoma yönelik tedavi yer alabilir. Bevacizumab bazı durumlarda ödemi azaltabilir; ancak yerleşik bir genel sağkalım yararı yoktur. CAR-T, aşılar ve viral tedaviler glioblastomda araştırma aşamasındadır; umut verici bir erken yanıt kalıcı yararın kanıtı değildir.

Nöbetleri, konuşma veya bellek değişikliklerini, düşmeleri ve steroid kullanımını kaydedin. Nöbet geçirdikten sonra nöbet önleyici tedavi uygundur; hiç nöbet geçirmemiş herkes için rutin uzun süreli koruyucu tedavi yerleşik değildir. Steroidler tümöre bağlı ödemi azaltabilir; ancak doz ve azaltma planı hekim yönetiminde olmalıdır.

Fizyoterapi, konuşma/ergoterapi ve bilişsel destek, görüntüleme sonucu kadar önemli olabilir. Yorgunluk, ruh hali, araç kullanma kısıtlamaları, iş yaşamı ve bakım verenlerin gereksinimlerini konuşun. Erken palyatif destek, semptomların tümör tedavisiyle birlikte yönetilmesine yardımcı olur.

Bütünleşik patoloji raporunu ve moleküler sonuçları, dokunun erişilebilir olup olmadığını, ameliyat öncesi/sonrası ve takip MR dosyalarını, ameliyat notlarını, radyoterapi planını, sistemik tedavi geçmişini ve güncel ilaçları getirin. İletişim, hareketlilik, iş yaşamı ve bağımsızlık konusundaki önceliklerinizi de ekleyin.

Tanıyı hangi bulgunun belirlediğini, ek testlerin tedavi yaklaşımını değiştirip değiştirmeyeceğini, güvenli cerrahinin neyi başarabileceğini ve tedavinin neden şimdi başlaması gerektiğini ya da neden ertelenebileceğini sorun. Bir klinik çalışma konuşulacaksa fazını, uygunluk ölçütlerini, seyahat yükünü ve standart tedavi üzerindeki etkilerini netleştirin.