Etkinliği artırmak, toksisiteyi azaltmak ve birinci basamak sağlık hizmetine ulaşmak: Çinli araştırmacılar nazofarenks kanseri için yeni bir tedavi modeline öncülük etti

Son dönemde Sun Yat-sen University Cancer Center (Zhongshan) bünyesindeki Profesör Ma Jun ve Profesör Sun Ying'in liderliğindeki bir ekip; Central South University Xiangya Hospital, Huazhong University of Science and Technology Union Hospital, Guizhou Medical University Affiliated Cancer Hospital, Guangxi Medical University Affiliated Cancer Hospital, Air Force Medical University First Affiliated Hospital ve Huazhong University of Science and Technology Tongji Hospital ile diğer kurumlarla birlikte geniş ölçekli, prospektif bir faz 3 klinik çalışmayı ortaklaşa tamamladı. Çalışma, nazofarenks karsinomunda radyoterapi ve kemoterapi sonrasında kapesitabin metronomik idame tedavisi modelini ilk kez ortaya koydu. Bu model hastaların sağkalımını belirgin biçimde iyileştirirken yan etkileri düşük, kullanımı kolay ve maliyeti düşüktür; bu yönleriyle birinci basamak düzeyinde yaygınlaştırılması ve tedaviye erişimin artırılması açısından elverişlidir.

7 Haziran günü öğleden sonra, ABD yerel saatiyle, Profesör Ma Jun araştırma sonuçlarını onkolojinin “Oscar”ları olarak anılan American Annual Society of Clinical Oncology (ASCO) kongresinde sözlü bildiri olarak sunmaya davet edildi. Çalışma ayrıca uluslararası üst düzey tıp dergisi The Lancet'te yayımlandı ve Çin anakarasındaki bilim insanları tarafından bağımsız olarak tamamlanan bir onkoloji çalışması niteliği taşıyor (bağlantı makalenin sonunda yer alıyor).

Nazofarenks kanserinin görülme sıklığı Çin'de dünyada ilk sıradadır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünyadaki nazofarenks kanserlerinin yaklaşık yarısı Çin'de ortaya çıkmaktadır. Nazofarenks gizli bir yerleşim bölgesinde bulunduğu için hastaların %70'inden fazlası tedaviye başvurduğunda bölgesel ileri evrede olmaktadır. Tedavi etkinliği düşüktür ve radyoterapi ile kemoterapinin birlikte uygulandığı kapsamlı bir tedavi stratejisi gerektirir. Hastaların %95'inden fazlası radyoterapi ve kemoterapi sonrasında tam klinik remisyon sağlayabilse de, sistemik mikroskobik lezyonlar gizli kaldığı için hastaların %30 kadarı tedavinin bitiminden sonraki 3 yıl içinde hastalık ilerlemesi yaşamaktadır. Ayrıca hastaların radyoterapi ve kemoterapi sonrasındaki fiziksel toleransı düşer ve yüksek yoğunluklu geleneksel kemoterapiyi sürdürmeleri zorlaşır. Bu durum, nazofarenks kanserinde tedavi etkinliğinin daha da artırılmasını sınırlayan bir darboğaz, aynı zamanda klinik uygulamada ivedilikle çözülmesi gereken önemli bir sorun hâline gelmiştir.

Kapesitabin metronomik idame tedavisi belirgin bir etkinliğe ve öne çıkan avantajlara sahiptir. Kapesitabin, klinikte uzun yıllardır kullanılan klasik bir kemoterapi ilacıdır. Tümörü tedavi etmek için maksimum tolere edilen dozu kullanan geleneksel kemoterapiden farklı olarak kapesitabin, düşük dozda ve uzun süreli oral uygulama ile kandaki düzeyi uzun süre görece düşük tutulabilen bir ilaçtır; böylece toksik etkiler ve yan etkiler azalırken tümörle mücadele sürdürülür. İlaç özellikle radyoterapi ve kemoterapi sonrasındaki hastaların idame tedavisi için uygundur.

Bu yaklaşımdan yola çıkan Sun Yat-sen University Cancer Center, 2016 yılında çok merkezli, randomize kontrollü bu çalışmayı yürütmeye öncülük etti ve yüksek riskli, bölgesel ileri evre nazofarenks karsinomu olan toplam 406 hastayı çalışmaya aldı. Çalışma bu yıl başarıyla tamamlandı ve cesaret verici sonuçlar elde edildi: küratif kemoradyoterapi sonrasında bir yıl süreyle kapesitabin metronomik idame tedavisi uygulanması, 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranını %75,7'den %85,3'e çıkardı. Aynı zamanda bu modelin güvenliliği iyidir. Ciddi toksik etki görülme sıklığı önceki geleneksel kemoterapide yaklaşık %40 ila %80 arasında iken, bu modelde ciddi toksik etki görülme sıklığı yalnızca %17'dir ve bu düzey hastalar için tolere edilebilir. Şunu da belirtmek gerekir: bir yıllık kapesitabin idame tedavisinin toplam maliyeti 5.000 yuanın altındadır ve tedavi oral yoldan uygulanır. Kullanımı kolaydır ve hastalar tarafından kabul oranı yüksektir. Maliyet etkinliği ve yaygın kabul görmesi ortadadır.

Tedavi stratejileri ısrarla iyileştirildi: “toksik etkileri azaltma”dan “verimliliği artırma”ya, oradan da “etkinliği yükseltip toksik etkileri azaltma”ya. 1998'den bu yana uluslararası kılavuzlar, lokal ileri evre nazofarenks karsinomu olan hastalara kemoradyoterapi sonrasında üç kür yüksek yoğunluklu geleneksel adjuvan kemoterapi uygulanmasını öneriyordu. Ancak Profesör Ma Jun'un ekibi, bu rejimin toksik etkilerinin yüksek olduğunu ve hastaların rejimi tamamlamakta zorlandığını gözlemledi. Çok merkezli, prospektif klinik çalışmalar yürüten ekip, bu rejimin etkinliği artırmadığını, aksine toksik etkileri ve hastanın tedavi üzerindeki ekonomik yükünü çoğalttığını ortaya koydu. Araştırma sonuçları 2012'de The Lancet Oncology'de yayımlandı. Makale, yayımlandıktan bir yıl sonra uluslararası kılavuzlara alındı ve uluslararası alanda 15 yıldır kullanılan geleneksel adjuvan kemoterapi ders kitabı rejimini değiştirdi. Kemoterapiye ne zaman başlanacağı konusunda Profesör Ma Jun'un ekibi, kemoterapinin radyoterapiden önce, yani indüksiyon kemoterapisi olarak uygulanmasını önerdi; çünkü radyoterapi öncesinde çok sayıda hastada vücutta mikrometastaz bulunmaktadır ve hastaların genel durumu bu dönemde iyidir. Bu doğrultuda Profesör Ma Jun'un ekibi ikinci bir çalışmayla indüksiyon kemoterapisinin etkinliğini doğruladı. Araştırma sonuçları 2016'da “The Lancet·Oncology”de yayımlandı. Uluslararası kılavuzlar araştırma sonuçlarını bir kez daha benimsedi ve indüksiyon kemoterapisi tercih edilen kemoterapi zamanlaması hâline geldi. Ancak söz konusu indüksiyon kemoterapisinde docetaxel + cisplatin + fluorouracil şeklinde üç ilaçlı bir rejim kullanılmaktadır. Rejim etkili olsa da toksik etkileri yüksektir ve birinci basamak düzeyinde yaygınlaştırılması zordur. Etkinliği korurken toksik ve yan etkilerin görülme sıklığının nasıl azaltılacağı sonraki araştırmaların odak noktası oldu. Bu doğrultuda Profesör Ma Jun'un ekibi “gemcitabine + cisplatin” şeklinde yeni bir iki ilaçlı intravenöz kemoterapi rejimi önerdi. Klinik çalışmalar, bu rejimin hastalarda uzak metastaz riskini belirgin biçimde azaltabildiğini ve tedavi sırasındaki yan etkilerinin daha az olduğunu doğruladı. Araştırma sonuçları 2019'da “New England Journal of Medicine”da yayımlandı. Uluslararası kılavuzlar da “gemcitabine + cisplatin” rejimini tercih edilen indüksiyon kemoterapisi rejimi olarak kabul ediyor. Bu temel üzerinde bu çalışma, küratif kemoradyoterapi sonrasındaki hastalarda hastalık ilerlemesi sorununu daha ileri düzeyde çözmeyi amaçlıyor. Aynı sayıda yayımlanan başyazıda Kanada'daki University of Toronto'dan Profesör Robert Kerbel bu çalışmayı büyük ölçüde takdir etti ve bu yeni idame tedavisi modelinin klinik uygulamayı değiştirebileceğini belirtti. Model, yüksek yoğunluklu radyoterapi ve kemoterapi sonrasındaki hastalara sağkalım yararı sağlamakla kalmıyor, aynı zamanda kullanımı kolay, erişilebilir ve birinci basamak düzeyine de yarar sağlayabilecek bir kanserle mücadele modeli oluşturuyor.

Profesör Ma Jun ve Sun Ying'in ekibi

Nesilden nesile aktarılan miras: Sun Yat-sen University Cancer Center'da nazofarenks kanseri araştırmalarının izlediği yol. Kurum 1964'te kurulduğunda Sun Yat-sen University Cancer Center, Güney Çin'de insan sağlığını ciddi biçimde tehdit eden ve “Guangdong tümörü” olarak anılan malign tümörü, yani nazofarenks kanserini araştırma ve mücadele hedefi olarak belirledi. Kuşaklar boyunca bu miras aktarıldı; zorluklardan yılmayan ekipler sürekli araştırma yaptı, temel ve klinik araştırmalarda adım adım ilerledi. Böylece kişiselleştirilmiş ve hassas tanı ile tedavi döneminde nazofarenks kanserinin klinik tanı ve tedavisinde kesintisiz atılımlar sağlandı ve hastaların büyük çoğunluğu bundan yarar gördü.

Baş araştırmacının kısa tanıtımı: Ma Jun (sorumlu yazar), Sun Yat-sen University Cancer Center'da profesör, icra kurulu başkan yardımcısı ve merkez başkan yardımcısıdır. Devlet Konseyi Akademik Dereceler Komitesi Özel Tıp Değerlendirme Grubu'nun toplantı başkanı ve CSCO'nun ilk başkanı olarak görev yapmaktadır. Sorumlu yazar olarak N Eng J Med, Lancet*2, Lancet Oncol*4, J Clin Oncol, BMJ, Cell Res gibi dergilerde çok sayıda üst düzey makale yayımlamıştır. Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı'nın 2 kilit projesini kazanmış, ekibinin “Milli Eğitim Bakanlığı İnovasyon Ekibi, Bilim ve Teknoloji Bakanlığı Kilit Alan İnovasyon Ekibi” seçilmesine öncülük etmiş, Ulusal Bilim ve Teknoloji İlerleme Ödülü'nün 2 ikincilik ödülünü ilk tamamlayıcı olarak almış (2009, 2015), ilk Ulusal İnovasyon Belgesi'ni ve Guangdong Eyaleti Üstün Katkı Ödülü'nü kazanmıştır. Sun Ying (ortak sorumlu yazar), Sun Yat-sen University Cancer Center'da profesör, direktör yardımcısı ve merkez başkan yardımcısıdır; Ulusal Üst Düzey Yetenek Projesi sahibidir. Hassas radyoterapi ile nazofarenks kanserinde kapsamlı tedavi stratejilerinin optimizasyonu alanlarında araştırmalar yürütmekte olup sorumlu yazar (ortak yazar dâhil) olarak N Eng J Med, Lancet*2, J Clin Oncol, Mol Cancer, J Pineal Res, Nat Commun*2, Clin Cancer Res, Cancer Res, Radiology gibi dergilerde çok sayıda üst düzey makale yayımlamıştır. Ulusal kilit araştırma ve geliştirme projesi 1, Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı Matematik Tianyuan Fonu 1 ve Ulusal Bilim ve Teknoloji İlerleme Ödülü ikincilik ödülü 2 kazanmıştır.

Xie Fangyun (ortak sorumlu yazar), Sun Yat-sen University Cancer Center'da profesör ve doktora tez danışmanıdır. Nazofarenks kanserinde evrelemenin optimizasyonu ve kapsamlı tedavi stratejilerinin optimizasyonu konularında araştırmalar yürütmektedir. Sorumlu yazar (ortak yazar dâhil) olarak Ann Oncol, Lancet Oncol, N Eng J Med, Lancet gibi dergilerde çok sayıda üst düzey makale yayımlamıştır.

Tang Linglong (ortak sorumlu yazar), Sun Yat-sen University Cancer Center'da kıdemli hekim ve doktora tez danışmanıdır. Nazofarenks kanserinde kapsamlı kemoradyoterapi tedavi stratejileri ve kişiselleştirilmiş radyoterapi hedef alanları konularında araştırmalar yürütmektedir. Sorumlu yazar (ortak yazar dâhil) olarak BMC Med, Clin Cancer Res, Lancet Oncol, Lancet gibi dergilerde çok sayıda üst düzey makale yayımlamıştır.

Orijinal bağlantı: https://doi.org/10.1016/S0140-6736

Metin: Radyoterapi Bölümü