Plevral mezotelyoma

Plevral mezotelyoma, akciğeri ve göğüs duvarının iç yüzünü örten dokunun üzerinde büyür. Nefes darlığı, göğüs ağrısı, yorgunluk veya yineleyen plevral efüzyona yol açabilir. Asbest maruziyeti, sıklıkla tanıdan onlarca yıl önce, başlıca risk faktörüdür; ancak hatırlanan bir maruziyetin olmaması hastalığı dışlamaz.

Ani veya hızla kötüleşen nefes darlığı, şiddetli göğüs ağrısı ya da bayılma acil değerlendirme gerektirir. Tedavi planlaması, tümörün yaygınlığını belirtilere geri dönüşlü katkıda bulunan sıvı, enfeksiyon veya kan pıhtısı gibi etkenlerden ayırmalıdır.

Kontrastlı görüntüleme, sıklıkla torakoskopi veya görüntüleme kılavuzluğunda kor iğne işlemiyle alınan plevral biyopsiye yol gösterir. Sıvı sitolojisi katkı sağlayabilir, ancak negatif sonuç mezotelyomayı güvenilir biçimde dışlamaz ve invazyon ile alt türü değerlendirmek için sıklıkla doku gerekir. Önemli bir tedavi kararından önce belirsiz veya sınırlı bir örneği bir uzman incelemelidir.

Epiteloid, sarkomatoid ve bifazik mezotelyoma farklı klinik davranış gösterir. İmmün boyalar mezotel hücre kökenini ortaya koyar ve benzerlerini dışlar. BAP1 veya MTAP kaybı ya da CDKN2A homozigot delesyonu, uygun ortamda kötü huyluluğu destekleyebilir; boyanmanın korunması bunu dışlamaz. Bu bulgular tek başına hedefe yönelik bir ilaç reçetesi değildir.

Güncel dokuzuncu baskı TNM değerlendirmesi, plevral tümör T tanımlayıcılarındaki değişiklikleri içerir ve ilgili invazyon bulgularının yanı sıra nicel plevral ve fissür kalınlığını da hesaba katar. Raporlar hangi baskının kullanıldığını belirtmelidir; eski bir evre etiketi yeni bir tedavi tartışmasına olduğu gibi aktarılamaz. Nod ve uzak yayılım ayrı ayrı değerlendirilir.

BT ve evreleme için uygun olduğunda PET-BT, göğsün bir bölümünde görünenin ötesindeki hastalığı değerlendirir. Olası cerrahi adayları ek nod veya lokal değerlendirme gerektirebilir. Akciğer ve kalp işlevi, böbrek işlevi, beslenme ve günlük aktivite, hangi tedavinin güvenle uygulanabileceğini etkiler.

Üç temel yaklaşım platin artı pemetreksed, nivolumab artı ipilimumab ve pembrolizumab ile platin artı pemetrekseddir. Amerika Birleşik Devletleri'nde nivolumab–ipilimumab, rezeke edilemeyen malign plevral mezotelyoması olan yetişkinler için birinci basamakta ruhsatlandırılmıştır; kemoterapiyle birlikte pembrolizumab ise rezeke edilemeyen ileri veya metastatik hastalığı olan yetişkinler için birinci basamakta ruhsatlandırılmıştır. Bu endikasyonlar PD-L1 pozitif sonucu gerektirmez.

Histoloji, semptom kontrolü ihtiyacı, otoimmün hastalık, organ nakli, başlangıçtaki akciğer iltihabı ve organ işlevi seçimi etkiler. Epiteloid dışı hastalık immünoterapi tartışmasında özellikle önemlidir. Kontrol noktası tedavisi uygun olmadığında yalnızca kemoterapiye dayalı yaklaşım makul kalabilir.

KEYNOTE-483 çalışmasında pembrolizumab artı kemoterapi, genel sağkalımı kemoterapiye göre iyileştirdi. Bu, nivolumab–ipilimumab'a üstünlük sağladığını ortaya koymaz; çünkü iki immünoterapi stratejisi o çalışmada doğrudan karşılaştırılmamıştır. Yerel ruhsatlar, finansman ve uygulama düzenlemeleri hedeflenen ülke için kontrol edilmelidir.

MARS 2 çalışması, rezeke edilebilir plevral mezotelyoması olan hastaları genişletilmiş plevrektomi/dekortikasyon artı kemoterapi veya yalnızca kemoterapi kollarına randomize etti. Cerrahi kol, ilk iki yılda daha kötü sağkalım, daha fazla ciddi advers olay ve daha düşük yaşam kalitesi gösterdi. Bu, yalnızca bir görüntülemenin teknik olarak mümkün olduğunu göstermesi nedeniyle büyük sitoredüksiyon önerilmemesi için önemli bir gerekçedir.

ASCO, uzman evreleme ve multidisipliner inceleme sonrasında özenle seçilmiş erken evre epiteloid olgularda olası bir rolü korumaktadır. 2026 Torasik Cerrahlar Derneği (STS) konsensüsü de seçilen herhangi bir rezeksiyonu çok modlu bir planın içine yerleştirir ve akciğeri koruyan plevrektomi yaklaşımlarını ekstraplevral pnömonektomiye tercih eder. Bu öneriler randomize kanıtları ortadan kaldırmaz veya bir birey için yarar garanti etmez.

Cerrahi öncesinde ameliyatın neyi amaçladığını, bu olgunun MARS 2 popülasyonundan neden farklı olduğunu, ekibin morbidite ve mortalite deneyimini ve cerrahi olmayan alternatifi sorun. Öneriler çeliştiğinde mezotelyomaya özgü ikinci bir görüş özellikle yararlıdır.

Yineleyen sıvı, kanser karşıtı tedaviyle birlikte tedavi edilebilir. Drenajın belirtileri iyileştirip iyileştirmediği ve akciğerin yeniden genişleyip genişlemediği değerlendirildikten sonra seçenekler talk plörodez veya kalıcı plevral kateteri içerebilir. Bunlar farklı pratik ihtiyaçlara hizmet eder; evde drenaj desteği ve kişinin tercihleri önemlidir.

Akciğer yeterince yeniden genişleyemediğinde plevral yüzeyler temas edemediği için plörodez iyi çalışmayabilir; genellikle daha yararlı seçenek bir kateterdir. Ağrı kontrolü, seçilmiş palyatif radyasyon, beslenme ve solunum desteği erken dönemde bütünleştirilmelidir. Drenajla ilişkili ateş, kötüleşen ağrı veya yeni nefes darlığı hızla bildirilmelidir.

Birinci basamak immünoterapiden sonra, daha önce kullanılmadıysa ve hasta uygunsa platin–pemetreksed düşünülebilir. Kemoterapiden sonra, immünoterapi almamış bir hasta için kontrol noktası tedavisi bir seçenek olabilir. Kemoimmünoterapi sonrası ilerleme farklı bir kanıt boşluğu oluşturur; bir PD-1 antikorunu basitçe bir başkasıyla değiştirmek yerleşik bir çözüm değildir.

CONFIRM çalışması, daha önce kontrol noktası inhibisyonu almamış hastalarda platin tedavisinden sonra nivolumabın plaseboya karşı etkisini destekledi. RAMES çalışması, kemoterapi sonrası randomize faz II popülasyonunda gemsitabin–ramusirumabın gemsitabine karşı bir sağkalım sinyali buldu. Hiçbir çalışma modern birinci basamak kemoimmünoterapiden sonra aynı yararı doğrudan ortaya koymaz ve ülkeye özgü erişim farklıdır.

Bir tümörün BAP1 boyanmasını kaybetmesi, germline BAP1 patojenik varyantı ile aynı şey değildir. ASCO güncellemesi, plevral mezotelyoması olan hastalara yalnızca genç yaşa veya belirgin aile öyküsüne dayanmak yerine genetik danışmanlık ve/veya germline test önerilmesini tavsiye etmektedir. Test, istenmeden önce açıklanmalıdır.

Doğrulanmış bir kalıtsal varyant, diğer kanserler için taramayı değiştirebilir ve yakınların test edilmesine ışık tutabilir. Bu, bir PARP inhibitörünün veya başka bir hedefe yönelik ilacın işe yarayacağını otomatik olarak kanıtlamaz. Tanısal test, kalıtsal risk testi ve tedavi seçimi birbirinden ayrı sorulardır.

Mezotelin hedefli CAR-T hücreleri, plevral boşluğa bölgesel uygulama ve ardından kontrol noktası tedavisi de dahil olmak üzere erken insan çalışmalarında araştırılmıştır. Bunlar kemoterapiden veya standart bir antikor infüzyonundan farklı, genetik olarak değiştirilmiş bağışıklık hücreleridir. Erken uygulanabilirlik ve yanıt bulguları rutin yararı ortaya koyamaz ve farklı hücre ürünlerine genellenemez.

Yararlı bir çalışma incelemesi tam ürünü, fazı, tümör hedefini, önceki tedavi sınırlarını, organ işlevi kriterlerini, üretim süresini ve merkezin güncel hasta alımını kontrol eder. Tek başına bir yayın veya hastane adı, tedavinin bu hasta için mevcut olduğu anlamına gelmez. Araştırmaya katılım düşünülüyorsa doku ve tedavi kayıtlarını erken dönemde saklayın.

Görüntülemenin yanı sıra belirtileri, aktiviteyi, kiloyu ve sıvı drenajı ihtiyacını izleyin. İmmünoterapi sırasında yeni öksürük veya nefes darlığı progresyonu, enfeksiyonu ya da immün aracılı pnömoniti yansıtabilir; yeni ishal, şiddetli yorgunluk veya endokrin belirtiler de değerlendirme gerektirir. Anlamlı yeni belirtiler ortaya çıktığında sonraki infüzyon otomatik olarak yapılacak bir işlem olarak görülmemelidir.

Patoloji preparatlarını ve tam raporu, moleküler sonuçları, orijinal BT/PET görüntülerini, varsa ameliyat veya plevral işlem raporlarını, ilaçları ve yanıtları ile kalp, akciğer ve böbrek değerlendirmelerini getirin. İnceleme, yalnızca daha uzun bir ilaç veya kurum listesiyle değil, kanser kontrolü, solunum ve ağrı için önceliklendirilmiş bir planla sonlanmalıdır.